脑血管病防治指南的解读脑梗死治疗的思考.docVIP

脑血管病防治指南的解读———脑梗死治疗的思考急性脑血管病尤其是脑卒中的高患病率、死亡率、致残率受到各方面的极大关注,更是脑血管病防治指南的重要组成部分(重心)。随着脑血管病成像 (CT、MRI、TCD、DSA等)技术的迅猛发展,其诊断水平也大大提高,而分子生物学技术的应用,更进一步阐述病理机制,并拓宽治疗的探索和研究,也取得不少诱人的结果。由于脑梗死在脑卒中占多数,其治疗十分复杂和存在不少困难,更成为研究的热门。从病因,病理机制到治疗,学者们获得许多结果,提出不少见解或观点。在治疗上有很多措施,特别是不断有新药物疗法问世。然而,在临床治上仍存在许多疑难问题,评价更是褒贬不一,至今尚无一种公认普遍适用的方法。深入分析,究其原因,除了实验研究及临床试验等存在问题或缺陷,还因为部分证据不足的初步结果,就被用于临床;尚有更多是因为思维逻辑的失当,如忽视脑梗死的多种病因、不同的发病机制、临床复杂多样、常不自觉按单一疾病进行评估,同客观实际相距甚远,最终的认识或结论易出偏差。????目前虽然已有动物实验和临床试验显示不少的药物和非药物疗法有一定效果,但能得到国内外脑血管病防治指南肯定推荐的却甚少,一些看法尚不一致,甚至意见相佐,给临床造成某些误解,我国 由于地域上差异,这种现象就更为突出,故急需有一个指南来对脑梗死的治疗进行指导和加以规范。????指南是根据目前对疾病的认识,提出在治疗上必须遵循的基本原则,起规范化作用[1]。临床上应深刻领会,在为患者选择具体方案时,应依据疾病的客观实际,进行唯物辩证的分析,采用针对性强的措施,才能获得良好的效果,故在执行指南过程 中,应有明确的基本观点及辩证实施。基本观点????个体化治疗原则[2~5]脑梗死是由动脉供血不足引起的脑组织缺血性损害,可有多种病因,梗死灶的部位、大小及侧支循环代偿能力的个体差异,造成脑功能损害程度不一及临床症状体征复杂多样。因此,它不是单一疾病,而是包括不同的病因、病理损害、临床表现及转归的一组疾病的总称。另外,临床药理反复证实,机体与治疗药物或疗法的相互作用, 表现出同一种治疗对不同患者而言效果很不一致, 基因多态性是个体疗效差异的重要原因之一。因此,在临床治疗时,不能通用一个模式或一种方法, 必须根据病因、病理、临床等具体情况,针对每个患 者采用不同的针对性强的治疗措施,遵循个体化治疗原则,才能取得较好的疗效。????1.脑梗死有不同的病因,须对因施治。去除病因是最重要的治疗,脑梗死常见的病因或危险因素有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎 等,治疗时须依据病因采取适宜的措施,如钩端或梅毒螺旋体性动脉炎引致的梗死,只有用敏感的抗生素才能有效控制疾病的发展。另外,也应根据发病机制不同,采用相应的疗法,如血液动力学障碍引起 的分水岭梗死,补充血容量、控制血压就至关重要。????2.脑梗死有多种不同的临床病理类型,需分型施治。梗死灶是治疗的主要目标,而受累血管大小、部位及侧支循环功能等所决定的梗死灶的范围、位置是影响病情轻重及预后的主要因素。由此可组成多种临床病理类型,通常可据结构性影像分 为大、中、小、腔隙及多发性梗死等,按临床的OCSP分型,又可分为完全前循环、部分前循环、后循环及腔隙性梗死四型。实施治疗时必须首先考虑分型,这为大量临床事实所证实。如穿通支闭塞引起的腔隙性梗死,临床表现轻者可不需特殊治疗,大多数的临床预后也较好;而大脑中动脉主干近端闭塞所致的恶性大脑中动脉分布区梗死,其梗 死灶范围广,水肿严重,占位效应明显,临床症状严重,进展迅速,尽管使用多种治疗方法,预后仍极差。这充分说明梗死灶的部位及大小是决定治疗方案的重要依据,必须按梗死灶的分型,来选择治 疗方法才是较合理的。????3.脑梗死有动态演变过程,需分期施治。通常脑梗死的病程可分为超早期、急性期、恢复期及后遗症期,其间的治疗差别是不言而喻的。脑缺血开始至梗死灶的形成、演变,有一个动态发展过程,不同阶段(如3~6h、24h、2~3d、3~7d等)的主要病变及病理生理改变也有差异,这是分期治疗或者时窗的基础。????4.治疗重心随个体的变化而转移。人体是十分复杂的系统,各器官间密切相关,而全身各系统尤其是内脏功能的完整,为保持正常脑功能提供重要 基础。因此,在脑梗死整个治疗过程中,必须注意保护内脏功能的良好稳定状态。脑梗死病情常因原有疾病、基础血压及脑血管自动调节能力等在患者之间存在明显差异,影响治疗方法的选择。在生理状 态下,循环系统对脑的血供有十分精细的调节。在病理状态下,例如血压过高或过低、血容量改变等, 这种调节受到损害,就可能加重脑病变,在治疗上要十分重视。在脑梗死的治疗中,非常强调血压调控的个体化原则,这已经成为临床的共识。????严重的脑梗死可引致