人伤案件服务与管理.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 人伤保险欺诈的主要形式：带病投保、先出险、后投保；故意制造保险事故，故意造成死亡、残疾和损伤；虚假病历和发票，编造未曾发生的虚假事故；冒名顶替，谎报出险原因；扩大事故责任、赔偿标准和范围，虚假评残或放低标准评残等等。 * * 第*页 车险人伤案件 处理流程图 专业化管控：要依靠专业队伍、专业人员 、专业工具进行管控 统一管控和分类管控相结合：要认识到不同险种的人伤案件具有高度的共同特点，对专业人员的技能有高度的复用性 ，对流程有很高的契合度；同时要认识到不同险种的管控重点有区别，不同金额和类型的管控要点也不同。 服务至上，将管控蕴藏在服务中：人伤管控是服务与管控结合最佳突破口和平台 开放式管控，依托外部资源：人伤要管好绝对不能闭门造车 第*页 工作方针: 提前介入，全程跟踪，主动调解，专业审核 核心理念: 重点配套措施: 小案快处快赔提升服务，大案抓紧抓准减损降赔 小额人伤快速处理, “五跟两调”制度 1.加强对人伤案件的提前介入，变事后医疗审核为事前沟通 解决，主动对人伤案件赔偿进行过程控制，实现人伤案件全程跟 踪。 2.全面开展人伤案件主动调解工作，加强与司法机关、公安 交管部门密切合作，充分发挥公司的社会管控职能。 3.进一步优化人伤案件理赔流程，深入推广小额人伤案件快 速处理机制，提升人伤案件理赔速度，积极控制后续理赔成本。 4.创新思维、创新模式，进一步发挥人伤理赔服务分部和人 伤理赔服务分中心的服务和管控职能。（2012年总公司提出远 景目标：逐步推进合作医院、合作鉴定所和残疾器具配置机构、 全程专人代理人伤理赔服务、伤残自主鉴定、调解“一站式”） 　　 第*页 管控蕴含在服务之中，通过服务水平 的提升实现人伤案件的成本管控。 小额人伤案件快速处理，既提升服务 品质，又从源头上杜绝小额人伤演变成“ 小伤大养”的可能。 通过重案（涉残死亡）“五跟“，加 强关键环节成本管控力度，同时大幅提升 客户的服务体验。 第*页 1、适用范围：自赔案件2000元以内、华南十省市（广东、福建、湖南 、湖北、江西、广西、海南、深圳、厦门、广州）通赔案件3000元以 内现场快速处理。 2、主要特点：扩大查勘员现场处理权限和职责，除完成一般查勘任务 外，还能在现场协调事故各方达成人伤赔偿意向，并通过见证现场签署 快速处理单，锁定人伤赔偿金额。后续医疗审核不再关注此类案件的人 伤赔付项目及金额，仅对赔案处理质量和规范性进行审核、评价以及指 导。 3、重点要求：小额人伤快速处理已经发展成为全面管控人伤案件的一 项常规工作，减损成效明显、服务效果更是显著。因此，要求各级理赔 机构必须全面推广落实快处机制，加快此类案件理赔速度，简化索赔单 证和理赔流程，提高客户服务满意度。 4、关键举措：强化人伤案件第一现场查勘。　 第*页 是否产生 医疗费用 损伤的体表特征 结案 金额 处理方式 否 无明显体表特征，仅口头描述伤处不适 ≤500元 现场处理 否 软组织损伤、挫伤或多发伤，如皮肤裂伤在10cm以下或淤血、擦伤、挫伤面积20cm2以下 ≤750元 现场处理 否 软组织损伤、挫伤或多发伤，如皮肤裂伤在10cm以上或淤血、擦伤、挫伤面积在20cm2以上 ≤1000元 现场处理 是 无阳性体征，门诊病历无后续治疗或休息等医嘱 ≤1200元 在人伤岗指导下处理或者转交人伤岗处理 是 有阳性体征，且门诊记录上有需后续治疗或全休天数7天以下等医嘱 ≤1500元 在人伤岗指导下处理或者转交人伤岗处理 是 有阳性体征，且门诊记录上有需要清创、拆线等手术或需要住院治疗，或全休天数在7天以上等医嘱 ≤2000元 在人伤岗指导下处理或者转交人伤岗处理 “五跟两调”制度 — 五跟 第*页 对人伤案件涉嫌交警“和谐”划分 责任行为进行提前介入。通过及时现场 查勘或事后调查收集影像等真实证据， 跟踪交警事故处理部门的责任划分经过 ，对责任划分存在异议的，应将锁定证 据提交事故处理部门进行更正，否则， 对重大人伤事故要提交其上级机关进行 行政复议。 第*页 对受害方住院医疗情况进行跟踪， 申明保险事故医疗赔付原则，防止伤病 同治、挂床治疗、过度医疗等情况，同 时，借助医院探视的机会，还可以引导 自主调解、对符合条件的伤者引导自主 定残、积极开展误工户籍关系人的前期 调查，锁定关键证据材料。 第*页 对涉及较长误工期或较高误工费的案 件，通过前期入院探视锁定关键证据、后 期走访工作单位调查核实相结合的方式， 准确核