年度餐点福利表格.doc

年度餐點福利表格 完整填寫，簽名，並將表格送回： 1. 日間托兒所的名稱： 如果小孩沒有在此托兒所註冊，請在這裡勾選。 2. 您小孩 們 的資訊：列出所有在此托兒所註冊的小孩名單，除了領養小孩以外。需要為每一個領養的小孩分別填寫一張申請表；請勿在領養小孩的表格上，納入家中其他的小孩。 小孩姓名： 姓 名 中間別名 出生日期 月/日/年 小孩姓名： 姓 名 中間別名 出生日期 月/日/年 小孩姓名： 姓 名 中間別名 出生日期 月/日/年 小孩姓名： 姓 名 中間別名 出生日期 月/日/年 3. 您領養小孩的資訊： 小孩姓名： 如果這個小孩是領養的，請在這裏勾選 ，並填寫小孩每月的個人使用收入金額：$ 。 不要填寫第 4 段和第 5 段，請直接跳到第 6 段。 4. 其他的福利：如果你的孩子正領取 Food Stamp、CalWORKs、Kin-GAP 或 FDPIR 福利，請列出個案號碼。如果小孩已經註冊 Head Start 或 Even Start 或享有國家學校午餐計畫 National School Lunch Program 提供的餐點福利，請勾選適當的方框。不要填寫第 5 段，請直接跳到第 6 段。 Food Stamp 個案號碼： CalWORKs 個案號碼 FDPIR 個案號碼： Kin-GAP 個案號碼 如果您的小孩已經註冊 Head Start 或 Even Start 計畫，請在這裡勾選。 如鼓您的小孩已被核准享有國家學校午餐計畫 National School Lunch Program 提供的免費餐點或餐點減免，請在這裡勾選。 5. 所有其他家庭成員： 如果你沒有填寫第 3 段或第 4 段才需要填寫這個部分。 列出所有家庭成員，包括您所有的小孩在內 含上面列出的小孩 。列出所有的收入，再到第 6 段。 名字 目前月收入 家庭成員的名字 包括上面列出的小孩 從「工作 1」獲取的月收入 扣稅之前 每月的福利金、小孩的撫養費、膳食費 養老金、退休金、社會福利金每個月的金額 從「工作 2」獲取的月收入或者其他每月收入 1. $ $ $ $ 2. $ $ $ $ 3. $ $ $ $ 4. $ $ $ $ 5. $ $ $ $ 6. $ $ $ $ 7. $ $ $ $ 8. $ $ $ $ 9. $ $ $ $ 6. 簽名和社會安全號碼 SS# ： 呈遞錯誤資料的懲罰：本人在此證明，以上所填寫的資料全是事實並且正確無誤，Food Stamp、CalWORKs、Kin-GAP、FDPIR 或者其他適用方案的個案號碼也都是目前、正確的資料，報告的收入資料也都正確無誤。我瞭解這些資料將被當作聯邦基金的收據使用；機構的官員可能會調查「餐點福利表格」上的資料是否正確，故意呈現錯誤的資料可能會造成我受到州或聯邦法的制裁。 成人簽名： 日期 名字： 社會安全號碼： 如果沒有社會安全號碼，請在這裡勾選 家中電話： 工作電話： 家庭地址： 城市： 州： 郵遞區號： 隱私權法申明：除非您列出小孩的 Food Stamp、CalWORKs、Kin-GAP 或者 FDPIR 個案號碼，或申請領養小孩的餐點福利津貼，否則按照國家學校午餐條例（National School Lunch Act）第 9 節的規定，您必須將在表格上簽名的家中成人之社會安全號碼一併填入，或說明在表格上簽名的家中成人沒有社會安全號碼。您不需要列出社會安全號碼，但是如果表格上沒有列出社會安全號碼，或者沒有勾選「如果沒有社會安全號碼，請在這裡勾選」的方框，我們就無法批准申請表格。我們會在確認表格上陳述資料的正確性時，利用社會安全號碼來識別家庭中的成員。識別的過程可能會包括方案的審核、稽查和調查，同時，還可能會需要和您的雇主聯繫來判定您的收入情況，和 Food Stamp、CalWORKs、Kin-GAP 或 FDPIR 辦事處聯繫來判定您目前的 Food Stamp、CalWORKs、Kin-GAP 或 FDPIR 福利資格，和州政府保險辦事處聯繫來判定您領取到的福利金額和查看家中成員提供的文件來證明領取到的收入金額。如果您報告的資料不正確的話，這些審核過程可能會導致福利喪失或減少、管理賠償或法律行動。基於調查特定的聯邦、州際和當地教育、健康及營養方案違法情事之目的，如果有國家學校午餐條例和兒童營養條例（Child Nutrition Act）、美國的總審計長以及執法官員的授權，社會安全號碼也會被提呈使用於那些方案。 7. 種