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建设行业科技成果评估 申请表 成果名称： 完成单位： 申请单位： （盖章） 申请日期： 住房和城乡建设部科技发展促进中心 二OO九年制  科技成果名称 研究起始时间 研究终止时间 第 一 完 成 单 位 单位性质 1.独立科研机构 2.大专院校 3.工矿企业 4.集体个体 5.其它 知识产权持有情况 所在地区 省（区、市） 市（地） 区（县） 联 系 人 联系电话 通讯地址 邮 编 申请单位 任务来源 （ ） 1.上级下达 2.国家计划 3.横向联系 4.自筹 成果密级 （ ） 0.无 1.有 密 级 （ ） 1.秘密 2.机密 3.绝密 评 估 目 的 评 估 范 围  内 容 简 介  申请单位提供的主要文件技术资料目录 主 要 研 制 人 员 名 单 序号 姓 名 性别 出生年月 技术职称 文化程度 工 作 单 位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15  申请评估单位 （完成单位） 意 见 （盖 章） 年 月 日 评 估 资 料 审 查 形式审查 意 见 年 月 日 技术审查 意 见 年 月 日 评估单位意见 （盖 章） 年 月 日 5