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杭州市2015年度 市级科技企业孵化器发展评价申报表 孵化器名称： （盖章） 所属区域： 区（县、市） 主管单位： 考核时间： 2015年1月 至 12月 填表日期： 2016年 月 日 杭州市科学技术委员会制 二O一六年  一、基本情况（注册情况等请提供证明材料） 孵化器名称 成立时间 注册资金（万元） 工商注册时间 法人代表 孵化器类型 （请打√） 1.政府创办 ( ) 2.企业（民营资本）创办 ( ) 3.大学创办 ( ) 4.科研机构创办 ( ) 5.国有企业创办 ( ) 6.其它 ( ) 孵化器性质 1企业 ( ) 2事业 ( ) 地 址 邮 政 编 码 负责人 电话/手机 联 系 人 电话/手机 E—mail 二、孵化场地情况（孵化场地地址，孵化面积需提供产权证或租赁协议证明。） 可自主支配的孵化场地地址（含分园或共建基地） 地址1： 地址2： 地址3： 主要孵化场地的土地性质（请打√） （1）工业用地( ) （2）商业用地( ) （3）综合用地( ) （4）住宅用地( ) （5）其他用地( ) 孵化场地产权单位 （请打√） （1）孵化器本身（ ） （2）非孵化器（ ），注明产权单位： 孵化总面积（不含场外孵化面积，下同） 平方米 三、孵化绩效情况（根据填报数据严格提供证明材料） 自主支配孵化场地内注册办公的企业数 以备案企业为准。请按照《关于开展市级科技企业孵化器孵化企业备案的通知》（杭科高〔2014〕31号）进行备案。 当年新增在孵企业数 家 当年新增在孵企业清单。 序号 企业名称 注册资金 成立时间 本表不够可自行加长。 当年毕业企业数 家 累计毕业企业数 家 当年毕业企业清单列表，需提供当年毕业企业的相关证明材料。 序号 企业名 毕业时间 本表不够可自行加长。 当年培育高新技术企业数 家 累计培育市级以上高新技术企业数 家 当年培育的高新技术企业名单列表，需提供证明材料。 序号 企业名称 认定国家重点扶持领域 高企时间 认定市级时间 本表不够可自行加长。 当年培育上市企业数（在孵或者毕业5年内上市） 家 序号 企业名称 入孵时间 毕业时间 1 2 当年在孵企业获得的专利授权数 件 其中发明专利授权数 件 在孵化企业获得专利列表（其它知识产权成果无需填报）。 序号 专利成果名称 获得的在孵企业名称 本表不够可自行加长。 四、孵化器服务能力 （一）发展总结 1．2015年发展情况概述（限1200字） （二）创业导师行动 2．“创业联络员+创业辅导员+创业导师”辅导体系建设情况，定期举办创业导师活动，创业导师行动取得的具体成效（限800字，需提供相关的证明材料） （三）孵化服务与孵化能力建设 3．孵化器制度建设情况，以及孵化服务功能建设（限800字，需提供相关的证明材料） 4．孵化器公共技术平台建设及开展服务情况（限800字，需提供相关的证明材料） 5．孵化器融资担保平台建设及服务情况（限800字，需提供相关的证明材料） 6．积极贯彻落实杭州市科技企业孵化器工作相关要求的情况，如扶持大学生创业、上报统计报表等（限500字） （四）其他需要说明的情况（参考加分） 包括孵化器通过ISO国际质量管理体系认证；孵化工作特色突出，产生较大影响；孵化器获得市级（含）以上政府部门颁发的荣誉或奖励等。 本单位申报全部数据材料真实。 法人代表签字： （单位盖章） 年 月 日 区、县（市）科技