第十三章肝功不全探索.ppt

* 肾血管收缩的原因 1. 交感神经兴奋 血容量↓ 有效循环血量↓ 2. RAS活动↑ 主要由于肾素分泌↑ 3. 激肽系统活动↓ 4. 前列腺素合成↓ 5. 内毒素血症 直接作用、TXA2 ↑ 6. FNT ↑，使肌肉内脏血流↑ 扩张血管力量削弱 * 防治原则 1.病因防治：预防肝功能进一步恶化； 人工肝；肝移植等。 2.肝性脑病治疗原则 针对发病机制 降低血氨：肠道抗生素、乳果糖、谷氨酸、精氨酸等。 L-多巴：进入CNS后生成NNT；改善肾功能。 氨基酸治疗：输入富含BCAA的溶液。 预防诱因：防止出血、感染、电解质紊乱、蛋白摄入过多等。 3.肝性功能性肾衰竭治疗原则 药物：八肽加压素--升压、改善肾血流 ； 手术：腹腔--颈静脉分流术。 * 小结 各种致肝损害因素作用于肝脏后，一方面可引起肝脏组织变性、坏死、肝纤维化及肝硬化等结构的改变，另一方面还能导致肝脏的合成、分泌、排泄、生物转化及免疫等多种功能障碍，出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等一系列临床综合征，称为肝功能不全。 继发于严重肝脏疾病的神经和精神综合症称为肝性脑病，是肝功能不全的最严重并发症，也是最常见的死亡原因，临床出现一系列神经精神症状。 其发病机制迄今尚未完全阐明，目前提出氨中毒、假性神经递质、氨基酸失衡及γ-氨基丁酸等多种学说。 * 典型病例 患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2?mol/L，SGPT120u，血氨88 ?mol/L。 入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。 请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。 * 思考题 肝功能衰竭患者为何发生氨清除不足？ 试述肝功能衰竭患者氨生成增多的机制。 氨升高对脑有何毒性作用？ 肝硬变伴有消化道出血病人发生肝性脑病可能的机制是什么？ 假性神经递质是如何形成的？它们在肝性脑病发病中有何作用？ 简述肝性脑病的血浆氨基酸失衡学说。 肝性脑病发病机制中高血氨和血浆氨基酸失衡之间的关系。 肝性腹水的发生机制是什么？ * 苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺 苯乙胺 酪 胺 单胺 氧化酶 分解 × 肝衰 苯乙胺 酪 胺 血 NH3? 侧枝循 环形成 NH3 ? 肝衰 苯乙胺 酪 胺 单胺氧化酶 分解 × 苯乙胺 酪 胺 苯乙胺 酪胺 苯丙氨酸 苯乙胺 酪 氨 酸 酪 胺 ↑↑ 苯 乙 醇 胺 羟苯乙醇胺 *病理生理学 （二）假性神经递质学说 （false neurotransmitter hypothesis） 肝 脑 二、肝性脑病发病机制 4.脑干网状结构与清醒状态的维持 *病理生理学 脑干网状上行激动系统与唤醒 脑干网状结构与清醒状态的维持 脑干网状上行激动系统靠神经突触间的递质来传递信息 正常神经递质(NNT)： 去甲肾上腺素、多巴胺等 *病理生理学 （二）假性神经递质学说 （false neurotransmitter hypothesis） 肝 脑 二、肝性脑病发病机制 5.FNT引起脑病的机制 脑内FNT? 取代NNT 神经冲动传导障碍 脑病 * （三）血浆氨基酸失衡学说 （amino acid imbalance hypothesis） 肝 脑 二、肝性脑病发病机制 1.依据 正常：支链aa / 芳香族aa＝3.0～3.5 （BCAA) (AAA) 肝脑： / = 0.6～1.2 矫正后CNS功能改善 *病理生理学 2.血浆氨基酸失衡机制 肝 功 能 衰 竭 胰高血糖素↑ ↑ 胰岛素↑ 血AAA↑ 组织蛋白分解↑ 组织利用BCAA↑ 血BCAA↓ AAA转化↓ * （三）血浆氨基酸失衡学说 （amino acid imbalance hypothesis） 肝 脑 二、肝性脑病发病机制 2.氨基酸失衡引起脑病的机制