衢州市社会保障PSAM卡使用申请表 (样表).docVIP

衢州市社会保障PSAM卡使用申请表 使用单位名称 衢州市XXXXX医院 所属县（市、区） XXX区 业务部门 自助服务终端，门诊收费 PSAM卡管理员 张三 联系电话 1座机电话号码7 单位地址 衢州市XXXX大道333号 申请理由 新增结算窗口 PSAM卡申请 用 途 原有数量 申请数量 权限 用于医院结算 0 5 只读 合 计 PSAM卡使用 PSAM卡编号 读卡器编号 安装位置 责任人 12345 结算窗口1 李四 23456 结算窗口2 李四 34567 结算窗口3 李四 45678 结算窗口4 李四 56789 结算窗口5 李四 （如数量多，则另按附件2附PSAM卡使用登记表） 申请单位： （盖章） 日期： 年 月 日 所属地： 日期： 年 月 日 信息部门审核： 日期： 年 月 日 注：1．编号、PSAM卡编号栏由密钥管理单位填写。 2．使用单位的安装应用位置应保证唯一性。