29产科病人的麻醉-白勇.pptVIP

产科病人的麻醉 妊娠期生理变化（1） 妊娠期生理变化（2） 呼吸系统变化 肺泡通气量增加70% 功能残气量降低20% 气道水肿 PaCO2降低30% 妊娠期生理变化（3） 胃肠道改变 胃排空时间延长 贲门括约肌张力降低（heartburn） 妊娠期生理变化（4） 对药物反应变化 对吸入麻醉药需求降低 对局麻药需求降低 生理变化对麻醉影响 功能性残气量（FRC）减少和肺泡通气量的增加提高了母体对吸入性麻醉剂的 摄取和排出。 FRC减少和基础代谢率（BMR）增加使产妇易于发生与气管插管相关的呼吸暂停期间的动脉低氧血症。 气道血管的淤张使产妇在被置入鼻咽通气道、鼻胃管或气管导管时易于出血。? 产科麻醉用药对胎儿的影响： 多数麻醉药（阿片类、局麻药、吸入麻醉药）可容易地越过胎盘屏障。 影响胎盘药物转运的因素。 胎儿和新生儿：胎儿循环的特征可延迟胎儿动静脉血之间平衡，由此延迟了麻 醉药的抑制性影响。 胎盘转运的决定因素（1） 药物的物理化学特征 分子量（500） 脂溶性 蛋白结合率 胎盘转运的决定因素（2） 药物浓度差 药物剂量 静脉用药相对于宫缩的时机 血管收缩药影响 胎盘转运的决定因素（3） 血液动力学影响 仰卧低血压综合症 椎管内麻醉引起的低血压 产科麻醉用药对胎儿的影响： 多数麻醉药（阿片类、局麻药、吸入麻醉药）可容易地越过胎盘屏障。 影响胎盘药物转运的因素。 胎儿和新生儿：胎儿循环的特征可延迟胎儿动静脉血之间平衡，由此延迟了麻 醉药的抑制性影响。 胎儿循环的特征对药物的影响； 胎儿肝脏是脐静脉灌注的首要器官。 胎儿胃肠道、头部和下肢的血液对脐静脉血的稀释作用。 剖腹产的麻醉： 麻醉选择取决于手术的急诊程度和胎儿状况。 椎管内麻醉： 优点为肺误吸的危险降低，满足了母亲术中保持清醒的愿望，并避免了应用抑制性药物。 腰麻 硬膜外麻醉 CSE 硬膜外和腰麻比较： 起效慢 需药量大 血流动力学影响缓和 减少了腰麻后头痛的可能 可延续至术后镇痛。 全身麻醉： 优点是麻醉快速和可靠，因此适于急诊剖腹产和伴随出血发生时（前置胎盘）。肌松好，子宫松弛，手术操作容易，利于胎儿娩出（多胎，臀位）。 剖腹产全麻： 诱导前30‘服抗酸药 置病人左倾斜位 予吸氧 Pretreatment SP 4mg/kg or Propofol 1.5-2mg/kg和Scoline 1-1.5mg/kg（环状软骨加压，宫缩时给药） 气管插管成功后切皮 胎儿娩出前以33-50%N2O和0.5MAC吸入麻醉药维持。 避免过度通气 胎儿娩出和给催产素，并加深麻醉。 病人清醒后拔管。 全麻下剖腹产后新生儿状况与区域麻醉时有明显差别。子宫切开至胎儿娩出时间（180秒）对胎儿影响较麻醉技术更重要。 气管插管困难时，更安全的是让产妇苏醒，采用其它的插管方法（清醒纤维气管镜，区域麻醉）而不要坚持不成功和有损伤的气管插管试图。 高危产妇的麻醉 先兆子痫和子痫 以高血压、蛋白尿和浮肿为特征，可进一步发展为少尿、充血性心衰和惊厥。在严重病例（BP160/110mmHg，蛋白尿5g/天），由于周身广泛血管痉挛可累及所有主要器官系统。 一般处理： 预防和控制惊厥（硫酸镁对肌松剂的影响） 纠正血管内液容量（CVP or PCWP 5-10mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h） 纠正血压（hydralazine，nitroprusside） 纠正凝血机制异常 麻醉处理： 血容量正常病人左侧卧位时，硬膜外麻醉（凝血机制无异常）不一定引起低血压，而且可明显改善胎盘灌注。 腰麻由于突发交感神经阻滞可引起剧烈的心血管动力学变化。 全麻适于急诊剖腹产，避免麻醉诱导和气管插管的血压剧烈变化，以及硫酸镁和肌松剂的相互作用。 低血压时应用麻黄素剂量应降低（先兆子痫和子痫病人对血管收缩药敏感）。 产前出血 前置胎盘：妊娠7个月后无痛性出血（鲜血） 胎盘早剥：表现为子宫强烈收缩，伴随阴道出血（暗红），胎儿死亡率极高。 全麻（氯胺酮诱导0.75-1mg/kg）用于高危出血和凝血异常的病人。 羊水栓塞 心脏疾患： 心脏失代偿和致命最易发生在最大的血流动力学应激时，例如： 临产时心输出量增加，胎盘娩出后即刻达最大值。 硬膜外麻醉可缓解此心输出量变化。 麻醉并发症 产妇全麻的危险： 易缺氧（FRC降低） 易喉痉挛/水肿（粘膜充血） 肺误吸 产妇椎管内麻醉的危险： 低血压（予输液、左倾斜位、麻黄素） 全脊麻 惊厥（意外局麻药血管内注射，SP or安定注射） 术后头痛 神经损伤（胎儿压迫母体腰骶丛所致） 妊娠病人非产科手术 妊娠病人非产科手术的麻醉： 妊娠的生理变化 对局麻药和吸入麻醉剂需求减少 FRC降低 基础代谢率高 胃排空延缓 主动脉腔静脉受压 麻醉药的致畸影响（胎儿脏器在15-56天