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研習會主題：安寧緩和護理基礎、專業進階課程及臨床實習 參加者：護理部 科組：長照組 單位： N3B 姓名： 沈幼梅 日 期: 101年5月19日至101年9月21日 共15日 地 點：台中中山醫院、台中榮總醫院 課程內容： 一、基礎課程: 安寧緩和療護的哲理、現況與展望 安寧療護核心三件事:1.症狀控制，2.協助病情告知、醫療決策討論，3.提升心理社會、靈性的生活品質照顧，目前健保已新增包括八大非癌末期，按病人自主的意願，不刻意加速，也不延緩死亡到來，考量減少不必要醫療，順應自然運用四全照顧模式，減輕痛苦，讓病人擁有尊嚴，並獲得善終。 老人及十大末期疾病的安寧緩和療護 老年醫學與安寧緩和療護上有相似內涵，因此照顧目標早期以疾病為導向，延長病人生命並維持自主及獨立性；中期則以問題為導向，病人方面加強症狀控制與復健，家屬方面加強衛教、居家環境的調整及照顧者本身狀況；晚期目標以生活品質為導向，提供個人化醫療，並適當安排喘息性的住院，以舒緩照顧者壓力。轉介時機，適「需求」而定，面對末期病人充分溝通與說明，追求最合乎倫理，適當及病人最喜歡的醫療決策，避免過度醫學化及常規化，不是以延長生命為第一目的，提升整體性提升末期生活舒品質為首要目標。 安寧緩和醫療條例與相關法律之臨床運用 安寧緩和醫療條例制定就是因為法律規定與病人福祉相違背，醫療人員有倫理上的義務尋求法律改變，對臨終病人提供最高品質最理想的身心靈全人照顧，因為最大的治療不等於最理想的照顧，不可治癒末期且死亡可預期在近期內，有自主權拒絕維生醫療，避免過度痛苦的醫療措施，在條例與法律下尋求保障雙方權益，減少不必要糾紛。 安寧療護臨床決策的倫理與困境 臨床決策的倫理需求癌末病人日益增多仍承受身、心、靈煎熬疼痛、各類症狀、情緒失調、畏懼死亡醫療放棄、求救無門、自主性喪失無法得到良好照顧家庭失調、無法居家療護院死亡安寧療護不僅是團隊的醫療模式，對於倫理兩難的困境，更需團隊專業決策因為病人面臨的是身體、心理、社會文化和靈性的全面性衝擊，倫理考量的面向需要團隊周全性討論以求解決之道以醫學倫理當做醫療團隊處理臨床上兩難情境的尺度，末期病人因已不可治癒，所以治療目標從「治癒」轉為「照顧」，治療方式為針對症狀做支持性的緩和治療，而非對疾病做治癒性治療悲傷的情緒與行為，都是正常的表現，不用太多言詞，只要默默陪不要用以下的話：別難過、別哭、要堅強、要勇敢、時間久了就沒事了、以後會更好要以正面的話來代替：辛苦了、難過是自然的、哭出來會好一點。靈性照顧的目標：面對死亡的學習、身心痛苦的緩解、死亡恐懼的消除、心性的成長末期病患及家屬接受死亡，死亡是人生之旅的必經之路活著，是要為死亡做準備每個人隨時都處於臨終狀態要把握有限的時間，做有用的重要的事， d協助穿上紙尿褲。 e換上乾淨的衣物或壽衣。 f若眼睛未闔，先協助閉眼。 g若嘴巴未闔，可將頭部墊高並墊棉捲於下巴處。 h將頭肩部下置看護墊或枕頭，整理病人遺容，並將被子蓋好，使遺容看似熟睡。 i向遺體鞠躬。 j洗手。 k紀錄死亡時間，所施予之遺體護理時間，及離開病房的時間。 l擦澡更衣，鼓勵家屬一起參與。 2.口腔護理步驟與頻率 a將毛巾或衛生紙置於病人的臉頰下。 b用手電筒仔細檢查口腔是否有破皮、乾燥、舌苔、白色斑點等出現。 c使用海棉牙棒沾牙粉或茶葉水刷牙。 d將漱口液含在口內，鼓動兩頰及上下唇後，將頭後仰，使溶液流入咽喉再吐出。 e塗上護唇膏。 f每天至少兩次，若口腔黏膜已有改變時應兩至四小時做一次。 家庭動態評估與家庭會議 家庭會議可在最短時間內達到諸多重要目的高度有效工具，尤其大家庭中或意見紛紜的家庭。目的包括病情告知、澄清照護目標、對病人及家屬的餘生期待形成共識、共同擬定適照護計畫，出院準備、整合資源等，另外參與會議的人須事先篩選，有相關重要的醫療團隊、病人及家庭成員，因人數過多可能阻礙討論，開會時保持隱私及安靜，說明會議的目的及可利用的時間(約30-60分)，會議後還需做追蹤及檢討。 安寧療護護理紀錄之書寫─護理過程之運用 1.目的與功能：呈現病人身心社會、靈的全貌，間接呈現護理品質，團隊與病人、家屬、主要照顧者的互動及相關醫療決策過程，事件發生時序，團隊的溝通工具。 2.紀錄常見的問題：有重覆填寫相關資料，需視個別性，分辨問事件的優先順序，不須一次收集所有資料，呈現多個社會心理問題卻未持續追蹤，描述的問題讓接班者不知該如何進行。 常見的症狀控制與護理：瀕死症狀 死亡前24小時常見身體症狀：疼痛、呼吸分泌物增加、躁動、食慾不振、焦慮、失眠 等，晚期症狀有呼吸速度加快、冒冷汗、四肢末稍出現紫色與斑點，大量解尿等，可仔細評估尿瀦留，必要時插導尿管引流尿液。此時可時常更換病人床單及適當保暖等。對於