用错药应急处置演练.docVIP

大余县人民医院儿科用药错误应急处置演练 演练时间： 演练地点： 演练目的： 为了提高护理人员对执行用药的应急处理能力。 为了提高护理人员对各项制度流程掌握情况。 通过这次的演练了解现有的应急流程的可行性，及时发现缺陷，进行持续改进。 通过这次演练，进一步提高护理人员应对突发事件的处理能力。 掌握对用药错误紧急情况下处理流程。 演练领导小组成员： 总指挥： 副总指挥： 演练成员： 签名： 记录人 职责：负责全程记录工作 三、演练相关事项 ⒈演练时间： ⒉演练地点： ⒊演练设定场景：我科护士在执行24：00治疗时，因查对不仔细，导致用药错误。 四、场景一 ⒈（旁白）：2016年 月 日晚上 23：50 时，P班护士古桂莲在执行24：00治疗时，询问睡眠中68床患儿家属姓名、床号，家属给予回应“嗯”后，予以挂液并核对输液卡后将药水输入68床患儿体内。液体输注一半时，患儿家属醒来上厕所，发现所输注的液体不是她小孩的，应即呼叫护士，护士随即查看，发现73床患儿美洛药液输注到68床患儿体内，68床的青钠药液还在治疗车上。护士立即停止输液，观察患儿的生命体征及口唇、面色情况并向患儿家属解释，予更换生理盐水及输液器，通知值班医生、护士长、科主任：医生查看患儿，询问有无不适，并向患儿家属解释致歉，家属同意继续观察。 ⒉演练流程： 2016年10月19日晚上执行24：治疗时P班护士：“您好”是68床豆豆吗？我现在给你接药水，打的是消炎药。 家属：嗯！ P班护士：护士拿着药液卡核对患儿身份识别带：核对无误：予以接液体。说到：“宝宝药水已经接了，打完了及时按呼叫器通知我们”： 家属：知道了，并继续睡觉……,醒来时查看患儿液体有无输完，发现输注的液体更本不是她宝宝的，立即呼叫护士：“护士快来，这瓶药水更本不是我家宝宝的，你们怎么回事”， 并不停的质问： P班护士：第一时间赶到病房查看，发现把73床美洛输注到68床患儿体内，68床青钠仍在治疗车上，护士立即停止输液，观察患儿的生命体征及口唇、面色情况，并赔礼道歉。 P班护士：“不好意思，对不起，我现在观察了小孩的生命体征，面色、口唇红润，四肢温暖：我马上通知医生过来，现在给豆豆换一瓶盐水和输液器。”护士给予更换生理盐水及输液器，通知医生。 P班护士：“医生你好，我把73床的美洛输注到68床患儿体内，请您去看一下68床的小孩。” 医生过来查看68床的患儿，护士电话通知病区护士长讲明事件的经过。 家属：“医生你快过来看一下我的宝宝，护士打错针了，出了事怎么办？” 医生：“好的，我先给你小孩检查一下，现在你的宝宝生命体征平稳，也没有发现皮疹，宝宝现在打的美洛和青钠是同一类消炎药，一般来说是不会出现不良反应的，你现在观察一下宝宝的情况，有什么问题及时通知我们。” 家属：“那我们怎么观察啊？我怎么知道我宝宝不舒服呀？” 医生：“比如说你小孩出现呼吸急促，面色不对，身上起皮疹，及时按呼叫器告诉我们。” 家属:“好吧，那我先观察一下。” 医生打电话通知科主任。 护士长：“你好，豆豆妈妈。” 家属：“你是护士长是吧，就是这个护士打错药了，我家小孩有什么问题谁负责啊。” 护士长：“豆豆妈妈，对不起，是我们护士疏忽，导致用药错误，刚才医生也向你解释了，我们护士也会及时巡视观察你小孩的。” 家属:“那你们护士一定要多过来观察我的宝宝。” 护士长：“一定一定的，这是我们科室的刘主任。” 康主任：“豆豆妈妈，你好，首先向你道歉，我们的医生也给你小孩检查了一下，目前你宝宝的情况还好，我们会多观察你宝宝，请你放心。” 家属:“好吧。” 3、病区护士长于次日八点电话上报护理部郭主任，病区护士长：“主任，您好，我们科昨天晚上发生了一起用药错误的不良事件。” 针对该事总结：护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量，确保患者生命安全的需要，护理安全是不可忽视的永恒话题：我们要做到“病人第一、安全第一”的职业理念！ 场景三：（旁白） 护士填写护理不良事件上报 护理部召开护理安全管理委员会，对该事件讨论、分析、提出整改措施。 患儿于2016 痊愈出院，家属无异议。 六、演练后总结： （一）存在问题 1、处置同时未及时电话呼叫医生，而是护士离开病房叫医生。 2、换下的液体未封存。 3、输液瓶瓶签、输液卡床号、姓名有涂改。 4、家属一直抱着患儿，不利于病情观察。 5、重新换上的治疗液，护士未做好双向核对及三查八对。 6、未做“用药指导。” 7、讨论不良事件时应邀科主任，医生一同参加。 8、更好生理盐水时未再次查对，未调滴速。 9、医生在向病人家属解释时未向家属表示歉意。 10、主任听诊时间过短。 11、在分析讨论时，护士对于整改措施的提出不具体。 12、未给患儿家属心理安慰，缓解家属紧张情绪。