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報名表-台灣科學工業園區科學工業同業公會
To:園區公會 王梅霞 mhwang@asip.org.tw ;傳真:03-座机电话号码 2016年新竹科學工業園區工安環保月系列之『國際淨灘行動』報名表
園區從業人員請統一透過各公司環安衛部門彙整報名;鄰里街坊請逕向公會報名。每家公司最多20人;每戶最多5人。
完成報名手續並於9/2前繳交保險費,繳費後不可更換出席人員。*請自行康況
請依繳費證明上之名單出席,不可更換出席人員,本活動投保個人旅平險,活動期間風險皆由此險支付,活動參加者應自行考慮任何室內或戶外活動人身安全之風險。
如於活動前、後或期間,因不遵守相關注意事項,或因自己身體狀況,或遇天災或因他人行為造成之意外,受傷或身亡,活動主/協辦單位不負金錢賠償或其他法律責任。
環安衛聯繫人
/園區街坊鄰居 公司 鄰里 名稱: 聯絡人姓名 及部門 :
聯絡電話及分機: 行動電話:
E-mail : 參加人員姓名 出生民國年月日
保險用 身分證號碼
保險用 手機號碼
活動當日聯絡用 E-mail
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