寄付申込書（22世紀の理想郷（ふるさと）づくり事業）-岡山県吉備中央町.docVIP

　　寄　付　申　込　書　 ２２世紀のづくり事業 岡山県吉備中央町長　　様 「吉備中央町協働のまちづくり基金」に下記内容で寄付したいので申し込みます。 申込日 年　　　月　　　日 住　所 〒 氏　名 連絡先 TEL） ‐　 　‐ （FAX） ‐　 　‐ （ｅ－Ｍａｉｌ） 寄附金額 一金 円也 ※下記事業の中からご希望の使途（事業）に寄付金額の内訳をご記入ください。なお、個別指定事業の場合は、使途を具体的に記入してください。 ◎上記ご寄付の使途の指定内訳 事業の区分 寄付金額 ア）やさしさと希望あふれる理想郷づくりに関する事業 （子育て支援?地域医療の充実?高齢者福祉の充実に関する事業） 円 イ）快適で安全な理想郷づくりに関する事業 （道路や住環境?環境保全?安全な町づくりの推進に関する事業） 円 ウ）豊かな心を育む理想郷づくりに関する事業 （学校教育?生涯学習?文化?スポーツの振興に関する事業） 円 エ）活力と魅力あふれる理想郷づくりに関する事業 （農業や商工業、観光等の産業振興に関する事業） 円 オ）夢を育む理想郷づくりに関する事業 （吉備高原都市の整備促進に関する事業） 円 カ）いきいきと協働する理想郷づくりに関する事業 （コミュニティ活動や国際交流等の協働のまちづくりの促進に関する事業） 円 キ）個別の指定事業 （ ） 円 ク）ご指定のない場合（町長が事業の指定を行います） 円 ◎ご入金方法 □　ゆうちょ銀行又は郵便局からのお振込　 払込機能付きのＡＴＭ可 　 振込手数料はかかりません □　吉備中央町役場窓口での直接払い ◎記念品の選定 　　合計１万円以上のご寄付をお寄せいただいた方に、心ばかりのお礼の品として金額により吉備中央町の特産品をお送りしています。ご希望の品を１つ選んで、□にチェックを入れてください。 １万円コース（１万円から３万円未満の寄付をいただいた方） □　ぶどう[ピオーネ等]セット（９月～１０月上旬のみ） □　キムチセット　　 □　ジビエセット１ □　へそブッセセット □　杵つき餅セット（１２～１月のみ） □　太陽の力トマトジュース ３万円コース（３万円から５万円未満の寄付をいただいた方） 　□　吉田牧場のチーズセット　　 □　ブルーベリー商品セット　　 □　ジビエセット２ 　□　ぶどう［マスカット等］セット（９月～１０月上旬のみ） 　□　自然薯 ５万円コース（５万円以上の寄付をいただいた方） □　吉田牧場のチーズセット　スペシャル 　□　特選ぶどうセット（９月～１０月上旬のみ） ◎吉備中央町への応援メッセージをお寄せください。