常见疾病与治疗水肿.pptVIP

水 肿 金亚明 龙华医院肾病科 T：座机电话号码，1202 病房 3404（专科门诊） 3405（专家门诊） 本课教学重点 掌握 1 辨证要点 2 分型论治 熟悉 1 病因病机 2 诊断过程 概 述 一 、 定义 二、历史沿革 《金匮要略》 制定临床有效方剂： 越脾加术汤、越脾加术汤、 防己黄芪汤、防己茯苓汤、 甘草麻黄汤等。 《千金方》提出 水肿忌盐。 《丹溪心法》提出水肿以阴阳分之。 《景岳全书》提出水肿与肺脾肾三脏相关。 《景岳全书·肿胀篇》所论精彩，指出水肿之主要病机。 三、范围 ——1 全身性水肿 心源性：右心衰、渗出性或缩窄性心包炎。 肾源性：急性肾小球肾炎、慢性肾炎肾病型、肾病综合症。 肝源性：肝硬化（先腹水再水肿）。 营养性：慢性消耗性疾病、营养障碍性疾病、重度烧伤。 其它：粘液性水肿、经前期紧张综合症、药物影响。 2 局限性水肿 栓塞性静脉炎、 丝虫病的橡皮肿、 偏瘫的一侧肢体。 。 局部炎症、 过敏。 一．正常生理 肺通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调失利，可导致水液潴留，而发为小便不利，水肿。 脾主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生湿聚水，泛滥肌肤。 肾主水液，司开合之权，蒸腾气化，升清降浊，肾虚则气化无权，开合失司，水无所主，泛滥为害 。 二．病因影响 或外邪侵犯，或脏腑亏损，或它病影响，均可导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液潴留，泛滥肌肤而成水肿。 单一脏器病变 多脏器病变 三．病机演变 病因病邪 部位脏腑 功能失调 临床症候 1寒热风邪 肺卫体表 肺失宣降，不能 头面先肿 通调水道下输膀胱 2痈疡疮毒 内归肺脾 肺失通调，脾失转输 水肿 3湿热内盛 脾胃三焦 脾失转输，不能升清降浊 下肢先肿 三焦气滞，水道不通 4瘀血内停 脉络瘀阻 血瘀则水行不畅 下肢水肿 病因病邪 部位脏腑 功能失调 临床症候 4 外感内伤 脾胃中焦 脾失健运，聚湿为水 水肿 水湿之邪 5 饮食劳倦 中焦脾胃 脾阳不振，失于转输， 水肿 禀赋薄弱 无以治水 房劳过度 下焦肾元 肾阳衰微，不能化气行水 水肿 它病影响 开合不利。 四．互相影响 肺 脾 肾 类证鉴别诊断 臌胀 水肿 部位 先腹部胀大,再延及下肢 先下肢水肿,再出现腹水 病因 酒食不节，情志内伤 风邪，疮毒，水湿 血吸虫，它病影响 饮食，劳倦 主症 腹胀如鼓,腹部皮色苍黄 四肢浮肿,有腹水者亦无 青筋暴露 皮色苍黄，青筋暴露 脏腑 肝脾肾 肺脾肾 病机 气滞,血瘀,水停腹中 水湿壅盛,泛滥肌肤 【 辨 证 论 治】 一．辨证要点——辨阴水阳水 临床治疗以阴阳为纲，即首先区分阴水阳水。 阳水，起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热，病人一般情况可，无正气大亏之象。 阴水，起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。 ——辨寒热虚实 阳水：多为热证实证 阴水：多为寒证虚证 实证：年轻，新感，病程短，正气无虚 虚证：年老，久病，病程长，正气已亏 ——辨外感内伤 一．水肿的病因 由外感引起的水肿，初起为实证。 脏腑亏损引起的水肿，初起即为虚证。 二．病程中某一阶段兼有外感。 兼恶寒发热头痛身疼等表症，多为本虚标实。 二者关系：多次外感，损伤正气，加重病情。 正虚之体，容易外感。 ——辨病位病势 病位在肺：头面水肿，迅及全身。恶风发热，肢节 酸楚，或见咳喘。 病位在脾：全身水肿，腰以下甚。身体困重，脘腹 满闷食少。 病位在肾：面浮身肿，腰以下甚。腰膝酸软。 心 肝 ——辨病之兼夹 水肿兼喘证， 鼓胀兼水肿 兼心悸， 消渴兼水肿 兼感冒， 中风兼水肿 兼癃闭， ……兼水肿 兼…… 临床检查 一般检查：血常规、尿常规、肝肾功能、EKG。 心性水肿：心超、胸片、24小时心电图、24小时血压。 肾性水肿：24小时尿蛋白总量、血浆蛋白电泳、尿蛋白 电泳、各项免疫指标、肾穿刺。 女性患者需查血沉、抗核抗体、双链DNA等。 其 它：怀疑粘液性水肿可查T3、T4、FT3、FT4。 怀疑营养不良性水肿可查肝功能。 怀疑药物性水肿测药物血溶度、停药试验 二．治疗要点 基本治则：发汗、利尿、攻下逐水。 几点注意：宣肺开窍，提壶揭盖。 水阻气滞，气行水行。 水瘀相兼，活血利水。 攻逐为权，稍佐气药。 阳水，祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。 阴水，健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。 近年重视活血化瘀法，《血证论》讲到：“ 淤血 化水，亦发水肿，是血病而兼水也。” 所以认为 血行水亦行，血不利则为水，临床上，治疗水肿 时，灵活的结合活血化瘀法，确能增加疗效。 五． 分型治疗 重点在于通过水