常见疾病病因与治疗方法重症肌无力.pptVIP

概念：重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。 病变部位主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受（actylcholine receptor，AChR）。 临床特征：部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。 病因及发病机制 Patrick和Lindstrom（1973）应用从电鳗电器官提取纯化的AChR作为抗原，与福氏完全佐剂免疫家兔而成功地制成了MG的动物模型，即实验性自身免疫性重症肌无力（EAMG），为MG的免疫学说提供了有力的证据。在EAMG模型Lewis大鼠血清中可测到AChR-Ab，并证明该抗体结合部位就在突触后膜AChR。 MG患者中，胸腺几乎都有异常，10%～15%MG合并胸腺瘤，约70%有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。正常的胸腺是T细胞成熟的场所，T细胞可介导免疫耐受以免发生自身免疫反应，而AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生，在胸腺中已检到AChR亚单位的mRNA，在正常和增生的胸腺中都能发现“肌样细胞”（myoid cell），具有横纹并载有AChR。 胸腺瘤 胸腺瘤 病 理 约70%成人型MG的胸腺不退化，重量较正常人重，腺体有淋巴细胞增殖；MG的胸腺含有淋巴上皮细胞型的胸腺瘤。其淋巴细胞是T细胞，新生的成份是上皮细胞，良性胸腺瘤组织几乎替代了正常的腺体；胸腺瘤好发于年龄较大的病人。 约50%病例肌肉内有淋巴细胞聚集，周围有坏死灶，无周围血管受累。无胸腺瘤的患者，有散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润。突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽，AChR密度减少。 临床表现 （一）首发症状 （1）大多起病隐袭； （2）首发症状：多为非对称性眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定； 眼睑下垂 （二）临床特征： 1）受累肌肉：呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可好转；症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，呈较规律的晨轻暮重波动性变化。 受累肌肉局限于某一组，90％以上的病例眼外肌麻痹；面肌受累，表现面肌皱纹减少，表情动作困难，闭眼和示齿无力；咀嚼肌受累使连续咀嚼困难，进食经常中断，延髓肌受累导致构音障碍、饮水反呛、吞咽困难、声音嘶哑或带鼻音，颈肌受损时抬头困难； Ⅰ型：眼肌型（15%~20%），仅眼肌受累。 ⅡA型：轻度全身型（30%），进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感。 ⅡB型：中度全身型（25%），骨骼肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象，药物敏感性欠佳。 Ⅲ型重症急进型（15%），症状危重，进展迅速，数周至数月内达高峰，有呼吸危象，药效差，胸腺瘤高发，常需做气管切开或借助呼吸机辅助呼吸。死亡率高。 Ⅳ型：迟发重症型（10%），症状同Ⅲ型，从I类发展为ⅡA ,ⅡB型，经2年以上进展期发展而来。 （1）青少年型和成人型 （2）新生儿MG （3）先天性MG （4）药源性MG （1）青少年型和成人型 ①常见于20~40岁。 ②85%~90%全身型MG可发现AChR-Ab，单纯眼肌型发现率为50%~60%。 ③抗体阴性患者多于青春期前出现症状，其临床表现及免疫治疗反应与阳性相同。 （2）新生儿MG ① 约12%MG母亲的新生儿有吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪，特别是呼吸功能不全的典型症状。 ②生后48小时内出现症状，持续数日至数周，症状逐步改善，直至完全消失。 （3）先天性MG 少见，症状严重，有家族史。新生儿期通常无症状，婴儿期眼肌麻痹和肢体无力。AChR基因突变所致的离子通道病有慢通道综合征和快通道综合征，前者奎尼丁有效；后者对ACh反应减弱，抗胆碱酯酶药物可能有效。 类风湿关节炎 带状硬皮病 实验室检查 1、血、尿和脑脊液常规检查均正常。 2、胸部CT可发现胸腺瘤，常见于年龄大于40岁患者。 3、电生理检查：特征性异常，神经肌肉传递障碍，3Hz或5Hz重复电刺激时，约90%全身型MG出现衰减反应，眼肌型阳性率低，正常不能排除诊断；单纤维肌电图显示颤抖（jitter）增宽或阻滞。 诊 断 根据侵犯骨酪肌、症状波动性及晨轻暮重的特点、服用抗胆碱酯酶药物有效等诊断。下述检查有助于确诊。 1、疲劳试验（Jolly试验）：受累肌肉重复活动后肌无力明显加重。 2、高滴度AChR-Ab支持MG的诊断，但正常滴度不能排除诊断。其特异性可达99%以上，敏感性为88%。 （3）神经重复频率刺激检查：常规检查分别用低频（2~3Hz和5Hz）和高频（10Hz以上）重复刺激尺神经