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ACEI与ARB在肾脏病中的应用 揭阳市人民医院 陈展茂 ACEI与ARB对肾脏的作用 肾素—血管紧张素系统（RAS）在肾脏疾病的发生、发展中起重要作用，可促进肾小球高滤过、加重肾小球内高压，增加尿蛋白排泄，加重肾小管、间质纤维化，最终导致肾小球硬化及肾纤维化。RAS系统抑制剂及受体拮抗剂能抑制RAS的活性，减轻肾小球硬化及肾间质纤维化，延缓慢性肾脏病进展。 合理应用ACEI类药物 作用机理 A. 阻滞 AⅡ形成，使缓激肽增加，降低肾小球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态，减少蛋白尿，目前已证实ACEI还可以直接改善肾小球毛 细血管的选择滤过作用; B. 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用，从而减少了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化; C.促进基质金属蛋白酶降解，使已形成的细胞外基质部分得以降解; 作用机理 D.抑制AⅡ诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制 物PAI－1生成的能力，使PAI－1减少; E.抑制肾小管对钠重吸收作用; F. 抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感神经 兴奋性; G.增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗; H. 以上作用不依赖其降压作用，即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好; I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽，不能用于 伴有低肾素低醛固酮者或Ⅳ型肾小管酸中毒者，因为可以加重高血钾; 合理应用ACEI药物（一） 从小剂量开始逐渐加量，老年患者及并用利尿剂时更应注意 SCr 265μmol/L(3mg/dl)不用此药，但是透析病人可以应用 注意副作用(咳嗽、高血钾、SCr 增高) 合理应用ACEI药物（二） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： SCr升高幅度＜30％，1～2周内自行恢复 SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且 两周未能恢复 ----前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 合理应用ACEI药物（三） 肾功能不全病人用药初可能出现 SCr 升高 SCr升高的两种情况： 最初2月SCr升高＜30％ 最初2月SCr持续升高＞30％ 或＞50％ ----前者为正常反应，提示远期疗效好 后者为异常反应，提示肾脏缺血 血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系 合理应用ACEI药物（四） 肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 肾病综合征→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少 合理应用ACEI药物（五） 肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI * * 256(2.9) 239(2.7) 221(2.5) 203(2.3) 186(2.1) 168(1.9) 150(1.7) 133(1.5) 115(1.3) 97(1.1) 80(0.9) 62(0.7) ACEI Started Baseline 1 2 3 4 A B C Weeks Creatinine, ?mo/L(mg/dl) （A） 肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（B）肾 功能不全，但无A中所列的情况； （C）肾功能正常，也无A中所列情况 不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化 Arch Intern Med/Vol 160.Mar 13,2000; 685-693 * * * * *