护理文书中的问题1.pptVIP

护理文书总体要求 3、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 * 护理文书书写中 存 在 问 题 分 析 护理河南省肿瘤医院  孔永霞 一、护理文书总体要求 1、应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、根据护理级别，按规定时间记录；病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。 记录次数： 一级护理患者1-2天记录一次 二级护理患者3-4天记录一次 三级护理患者5-7天记录一次 5、新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。 出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。 一般患者护理记录单的书写 (1)、首次护理记录内容： 入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。 （2）住院期间具体内容： 1、患者的病情及动态变化：包括体温脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理