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重庆市工伤职工配置辅助器具制作单（表四） 配置机构名称（盖章）： 姓 名 性别 出生年月 工作单位 通讯方式 致残日期 部位 等级 经治医院和主治医生 配置辅助器具名称 限额 使用年限 交付使用日期 配置该辅助器具所需部件（详尽罗列） 名称 材料 数量 型号 产地 示意图 工伤职工签字 制作技师签字 其他需要说明的情况（包括有无自费、自费金额、自费原因等） 医师签字: 年 月 日 医疗（康复或辅配）机构意见 经办人: 医疗（康复或辅配）机构（盖章） 年 月 日 备注：1、该表由医疗（康复或辅配）机构填写。2、医疗（康复或辅配）机构意见栏填写内容为是否使用清单上的辅助器具确认意见。 重庆市工伤保险康复费用审核结算表（表五） 送审单位 公章 : 年 月 日 单位:元 序号 单位名称 姓名 主要诊断 身份证号 住院号 住院天数 发生额 支付额 备注 药品费 诊疗项目费 服务设施费 合计 药品费 诊疗项目费 服务设施费 合计 合 计 填表说明：此表由用人单位、康复机构或经办机构汇总填写一式两份，经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。 经办机构 章 : 分管领导: 部门负责人: 审核 人: 送审人: 重庆市工伤待遇报销发票粘贴单 表六 年 月 日 附件共 张 工伤职工姓名 　 职工所在 单位 　 费用报送单位 　 经办人 　 经办机构名称 　 经办人 　 票据金额 小写 　 票据金额大写 万 仟 佰 拾 元 角 分 —50— —2—