医院获得性肺炎-杨杰课件.pptVIP

医院获得性肺炎 杨杰 刚要 1、定义 2、病原学 3、 HAP分类及高危因素 4、诊断 （1）HAP的临床诊断 （2）病原学诊断 5、治疗 一、定 义 2004年由美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）发布的诊疗指南中，规定医院获得性肺炎（HAP）包括呼吸机相关肺炎(VAP)和卫生保健相关肺炎(HCAP)。 一、定 义 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内产生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发生的肺炎。 ? VAP是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP一种常见而严重的类型。 ? HCAP是指发生于如下情况的肺炎：感染前90天曾因急性病住院治疗2天及以上，居住于养老院或长期护理机构，感染前30天接受过静脉抗生素治疗、化疗、创伤性治疗，以及在医院或血透诊所接受透析的患者发生肺炎。 二、病 原 学 1、HAP多数由细菌引起，细菌仍是当前HAP最常分离到的病原体，约1/3为混合感染。国外有报道在明确的HAP中，高达54%的标本未培养出微生物病原体。常见革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌（金葡菌）特别是MRSA。 医院内肺炎的病原构成 HAP发生时间与病原构成 三、HAP分类及高危因素 早发性HAP：（小于5天）以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和肠杆菌科细菌为常见。 晚发性HAP：（大于5天）以耐药率高的革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯杆菌以及革兰阳性球菌如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）等多重耐药菌常见。 早发、迟发HAP的区别 早发性HAP HAP 5 天 通常预后较好 多由非多重耐药菌引起：如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌(大肠杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等） 病原菌通常多为内源性CAP致病菌 多重耐药菌（MDR）病原体感染导致HAP、VAP、HCAP的危险因素 四、诊断 （1） HAP的临床诊断 X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者，在排除其他基础疾病如肺不张、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS后，可作出临床诊断。 ①发热＞38℃； ②近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；③肺部实变体征和（或）湿性啰音；④WBC ＞ 12×109/L伴或不伴核左移。或者4X109/L. ≥70岁的老年人没有其他明确病因而出现神志改变。 四、诊断 （1） HAP的临床诊断 特： 老年患者 1、以革兰氏阴性杆、厌氧菌菌居多 2、症状不典型 低热或者不发热、咳嗽不明显、以虚弱乏力显著。 3、血常规不明感 CRP、PCT、ESR升高。 4、影像学 常伴心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、肺水肿或COPD的患者。需俩次胸片对比诊断。 CPIS评分=6分 四、诊断 （2）病原学诊断 虽然一些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的判断，但HAP病原谱复杂，多变，且多重耐药频发，应特别强调开展病原学诊断。 呼吸道分泌物细菌培养要重视半定量培养，培养结果需参考细菌浓度，建立人工气道可将气管插管吸引物（ETA）送检。 开胸肺活检采集标本进行病原学检查是诊断肺炎的金标准。 五、治 疗 （1）抗感染治疗 （2）非药物治疗 支持治疗；氧疗、摄入充足水份纠正体液、 酸碱、电解质失衡等 （3）对症治疗 解热镇痛药、止咳祛痰药物 早发HAP的治疗 按照优化抗菌治疗原则选择正确的抗感染治疗方案 初始经验性治疗的抗生素，应选择抗菌谱足以覆盖所有可能致病菌，包括G－菌和G＋菌（包括MRSA），以提高首次用药的成功率 平衡初始经验性治疗正确用药和避免不必要抗菌药物的滥用 有效的评估患者病情严重程度是确定治疗方案的关键 早发性HAP无MDR危险因素者 初始经验治疗 可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA 革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感） 杆肠菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 重症、晚发性 HAP治疗 重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗覆盖面不足会增加病死率。对重症HAP的最初经验性治疗应覆盖