个案疑难病例汪云浅析.ppt

个案护理 心五VIP汪云 主要内容 患者薛德英，男性，82岁，因“胸痛20小时”于07-03 17：02急诊入院,入住CCU。 入院诊断：冠心病、急性冠脉综合症。 患者20小时前出现持续胸痛，部位为胸骨中下段，向左上肢内侧放射。急诊心电图示：窦性心律、T波异常、QT间隙延长、QRS低电压。07-04 09：15肌钙蛋白示7.68ng/ml。07-0615：08转入我科。07-08行冠脉造影+PCI术，右冠置入支架3枚。术后予抗凝、扩冠、抑制血小板聚集等药物治疗。 病情简介 07-09三日未排便，17：40予开塞露应用后排便，排便后再次胸痛，硝酸甘油含化无效，予替格瑞洛口服、欣康泵入后改善。 07-19两日未排便，予开塞露40ml灌肠后排黑便3次。急查大便常规隐血试验阳性（+）。医嘱予禁食、抑制腺体分泌、护胃等治疗后转入CCU。07-2218:00病情稳定转入我科。奥曲肽0.1mg以5ml/h持续泵入。患者自CCU转入后每天下午五点左右开始心绞痛发作，要求含服硝酸甘油。心电图未见异常。 患者心理焦虑，小便正常大便无，睡眠可。饮食为流质。压疮评分14分，跌倒坠床评分7分。自理能力评分45分。 病情简介 07-26患者七日未排便，乳果糖口服效果欠佳。经营养科会诊后，予整蛋白肠营养剂应用，每天2次每次1勺。07-28患者顺解软便一次。便后无胸闷痛。复查大便常规隐血试验为阴性。07-31病情稳定好转出院。 主要阳性体征 07-04肌钙蛋白定量7.68ng/ml 07-19红细胞3.03×10`12/L血红蛋白106g/L、大便隐血试验阳性（+） 07-20红细胞2.49×10`12/L血红蛋白80g/L 07-21红细胞2.16×10`12/L血红蛋白70g/L 07-22红细胞2.32×10`12/L血红蛋白74g/L 07-24红细胞2.09×10`12/L血红蛋白68g/L 07-27红细胞1.94×10`12/L血红蛋白62g/L 07-28大便隐血试验阴性（-） 主要护理问题 护理措施 猝死的可能 1、遵医嘱予心电监护，严密监测心率、心律、呼吸、血 压、面色、神志的变化。 2、持续吸氧3升/分。 3、遵医嘱予扩冠、抗凝、抑制血小板聚集等药物应用。 观察药物疗效及副作用。 4、患者发生心绞痛时，立即汇报医生。测量生命体征，遵医嘱予硝酸酯类药物应用。及时评价胸痛是否缓解。 护理措施 上消化道出血 1、告知患者及家属抗凝药物的作用及副作用。 2、教会患者及家属观察出血倾向：皮肤瘀斑、牙龈鼻腔出血、大便发黑、小便发红。 3、患者发生大便发黑时，立即汇报医生，测量生命体征。 4、遵医嘱心电监护，密切监测心率、血压、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端温度等，做好记录。 5、建立静脉通路，急查大便常规、血常规。 6、做好患者的心理护理。 7、遵医嘱禁食。给予抑制腺体分泌药物应用。 8、医嘱转入CCU治疗，做好患者的转运工作。 护理措施 便秘 1、向患者说明预防便秘的意义及重要性。 2、两日未排便应给予干预：饮食指导，增加粗纤维的摄入；顺时针按摩腹部。三日未排便给予措施：缓泻剂应用，如乳果糖、果导、开塞露等。 3、患者上消化道出血后七日未排便，遵医嘱予乳果糖口服：3次/天，1袋/次。 4、请营养科会诊，针对患者个性化情况给予营养方案。整蛋白肠内营养剂，2次/天，1勺/次冲服。 5、给予患者心理疏导，解决因害怕心绞痛发作而不敢排便的问题。排便时提前给予硝酸甘油舌下含服。 护理措施 焦虑 1、向患者说明此次疾病的治疗方案、心绞痛发作的诱因及上消化道出血的原因、应对措施。解除患者的焦虑心理。 2、联合医生共同做好患者的心理护理，告知患者每次心电图均正常，不必过度紧张。 3、做好患者家属的心理护理，避免在患者面前情绪波动。 4、多于患者沟通，鼓励患者倾诉，对于提出的问题及时给予解释、解决。 5、鼓励患者与本室病友交流，分散患者的注意力。 护理措施 营养失调低于机体需要量 1、禁食期间要向患者及家属讲解禁食的意义、目的及重要性。做好口腔护理。遵医嘱给予肠外营养支持。 2、遵医嘱予输血