电脑图文超细乳管内视镜检查试题.doc

超细乳管内视镜检查第一节 乳管镜的概述乳腺癌是当今女性最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升。乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，约3-8 %的妇女在乳腺常规检查时被发现乳头溢液。除全身疾病，如垂体肿瘤和药物等原因外，多数乳头溢液是乳管内病变的早期表现，其中约35 -48%的患者病因为乳管内乳头状瘤及乳头状瘤病，10-15%的乳头溢液是由乳腺癌引起。乳头溢液的乳腺癌病例中12 %无法触及乳腺肿块，10%的病例X线乳腺钼靶摄片阴性。通过对病变乳管的检查，可以发现癌前期病变和早期乳腺癌。需解决乳头溢液诊断的两大问题：一是乳头溢液的病因分析；二是乳管内病变的定位。多年来，针对乳头溢液的检查方法局限于溢液涂片细胞学检查、选择性导管造影和乳腺高频B超，因其不能直观反映病变情况，诊断率低，难以提供有效的帮助。要明确诊断仍需进一步手术活检。对于此类疾病的正确诊治已成为乳腺外科的一个难题。创伤小、可直视和诊断率高的诊治手段－乳管镜的临床应用完全解决了这一世界性难题。1988年Tebou1等最早使用由关节镜改进的外径1.7 mm的硬管内窥镜，在B超引导下成功地观察到主乳管腔内病变，开创了内窥镜观察乳腺导管的先河，但未描述乳管内癌的内镜表现。1989年难波清(Tsumanuma)、漪田首先报告用外径0.45 mm的石英纤维内窥镜成功地对乳头内乳管进行了观察。1991年冈崎亮(Okaza-ki)等与藤仓株式会社(Fujikara公司)共同成功研制了超细纤维乳管内视镜，将外径缩小至0.45-0.75㎜范围。1992年长懒为了使用及活检的便利，对其进行了改良。乳管镜的临床应用，使我们能在电视屏幕上直接观察乳头溢液患者乳管上皮及导管腔内情况，追踪和记录病变，极大地提高了乳头溢液病人病因诊断的准确性，为临床上乳房和腋窝无可触及包块但伴乳头溢液的早期诊断提供了依据。在治疗上，部分修改了乳头溢液病人的手术指征，为部分乳腺导管扩张或炎症病人避免了不必要的切除手术。手术操作也废弃了盲目的乳房单纯切除或扩大的乳腺小叶切除，而采用精细制导的小范围的乳腺病变导管切除进而发展到微创的肿块切除。总之，乳管镜作为一种微小的内窥镜，可以提高乳管内病变的诊断率，有助于对乳管内病变发生、发展、演变过程的研究，为乳腺癌的早期发现提供了一条崭新的途径。第二节 乳腺的应用组织解剖学一、乳腺的外形及组织结构乳腺位于胸前两侧胸大肌前方，左右大致对称。薄层乳腺组织的覆盖范围，上可达锁骨，内至胸骨中线，外侧到背阔肌前缘，下及肋缘，其外上部分可延伸至腋窝，称之为尾叶。乳腺与其深部的胸大肌筋膜之间有疏松的结缔组织相连，使乳腺相对固定又有一定的推动范围。乳腺的大小及外部形态受种族、遗传、年龄、营养状况和哺乳等因素影响可有较大的差异。国人成年未孕女性的乳腺大多呈半球形或轻度下垂的半锥形，授乳后多有较明显的下垂或变得扁平，绝经及老年女性乳腺则松弛下垂。乳头位于乳腺的中央，色素较深，表面凹凸不平呈颗粒状，内有15-20个小孔为乳腺导管的开口，乳管口周围有多个皮脂腺开口。乳头周围有环形色素沉着称之为乳晕，乳晕内有多数1-2㎜的结节状圆形凸起为乳晕腺。妊娠中期开始乳头和乳晕范围增大，颜色加深但皮肤较薄弱，乳晕腺分泌皮脂润滑乳头和乳晕。（图）每侧乳房由15-20个独立的导管系统组成。每个导管系统即为一个乳腺小叶，由输乳管、腺小叶及腺泡组成。输乳管分别开口于乳头，开始为较狭窄的导管，长约0.5㎝，至距乳管开口约2-3㎝处，在乳头基底部膨大形成其壶腹部。自乳管开口至壶腹部下1㎝长的一段导管，称为乳腺大导管（或一级乳管），系乳管内乳头状瘤好发部位。其后再分为若干中、小乳管（2-3级乳管），终末小管与10-100个腺泡相通。中、小乳管是乳管内乳头状瘤病好发部位。绝经后小乳管逐渐消失，间质纤维可发生玻璃样变性或钙化。（图）不同乳管的上皮及管周组织亦不同。乳管口被覆复层磷状上皮细胞，其狭窄部为移行上皮细胞，壶腹部至终末小管为单层柱状上皮，腺泡则为立方上皮。末端乳管和腺泡的基底膜实际上是一层肌上皮细胞，具有收缩功能，可使乳管缩小排空。乳头和乳晕均无皮下组织，而是呈放射状排列的平滑肌细胞、机械刺激可使乳晕缩小、乳头勃起，有助于排出大乳管内容物。乳晕下为大乳管汇集区，乳头和乳晕管壁在哺乳期较平直，静止期则有许多皱襞。绝经至老年妇女的大乳管迂曲，有时在乳晕下可触及弯曲的结节。二、乳腺的血管、淋巴和神经1、 血管：乳腺的血运丰富，其供应动脉主要有两组：胸廓内动脉的穿支：在胸骨旁各肋均发出分支，穿越肋间肌及胸大肌分布乳腺内侧部分。腋动脉的分支；自内向外依次为胸骨上动脉、胸肩胛动脉胸肌支和胸外侧动脉。静脉为浅、深两组，浅静脉横向者汇集至胸骨旁入内乳静脉。纵向者汇集至锁骨上，注入至浅静脉。深静脉与同名动脉伴行