特种设备作业人员考申请表(样表) 2.docVIP

特种设备作业人员考核申请表（样表） 姓名 刘广元 性别 男 （照片） 通信地址 河北省唐山市滦南县胡各庄镇北圏村 学历 高中 邮政编码 063000 身份证号联系电话 申请考核 作业种类 起重机械作业 申请考核作业项目（代号） 流动式起重机司机 是否委托考试机构申请办理领证手续：√是 □否 工作 简历 2012年5月至2013年10月，在一运集团从事流动式起重机司机项目工作（与作业种类和项目一致）。 安全教育培训和 实习情况 2013年06月03日至2013年06月10日，参加了一运集团组织的安全教育和培训。 2013年06月11日至2013年09月13日，在一运集团参加了流动式起重机司机的实习，并具有3个月以上申请项目的实习经历。 相关资料 □身份证复印件2份 □照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张） □毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份 □安全教育和培训证明原件及复印件各1份 □实习证明原件及复印件各1份 □医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 （签字）： 2013 年 6 月 18 日 注：1、此表一式两份，内容应填写整齐4、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。 2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 3、所提供的相关资料应使用A4纸。 安全教育和培训证明 刘广元同志于2013年6月3日至6月10日参加了公司组织的为期7天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。 一运集团 （单位印章） 2013年6月18日 实 习 证 明 刘广元同志于2013年06月11日至2013年09月13日在我单位实习。该同志的实习职位是流动式起重机司机。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。基本具备了流动式起重机司机实际操作水平。 特此证明。 一运集团 （实习单位印章） 2013年10月9日 特种设备作业人员作业种类与项目目录 种类 作业项目 项目代号 备注 特种设备 相关管理 特种设备安全管理负责人 A1 国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。 特种设备质量管理负责人 A2 国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。 锅炉压力容器压力管道安全管理 A3 适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理 电梯安全管理 A4 起重机械安全管理 A5 客运索道安全管理 A6 国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证 大型游乐设施安全管理 A7 国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证 场(厂)内专用机动车辆安全管理 A8 锅炉作业 一级锅炉司炉 G1 操作范围：额定工作压力≤0.4MPa且额定蒸发量≤0.5t/h的蒸汽锅炉；额定热功率≤0.7MW的热水锅炉；有机热载体炉。 二级锅炉司炉 G2 操作范围：热水锅炉、有机热载体炉和额定工作压力＜3.8MPa的蒸汽锅炉 三级锅炉司炉 G3 操作范围：锅炉参数不限 锅炉集控作业 G3、R1 操作范围：电站锅炉及附属固定式压力容器操作 一级锅炉水质处理 G4 操作范围：热水锅炉和额定工作压力≤2.5MPa的蒸汽锅炉 二级锅炉水质处理 G5 操作范围：锅炉参数不限 锅炉能效作业 G6 国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。 特种设备作业人员作业项目目录 种类 作业项目 项目代号 备