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造口常见问题及预防 湖州市第一医院 方美珍 什么是造口 常见肠造口的疾病 直肠癌 溃疡性结肠癌 克隆病 家族性息肉病 外伤 肠梗阻 膀胱癌 肠造口的种类 部位和器官： 结肠造口 小肠造口 泌尿造口等 开口所在肠段： 回肠造口 直肠造口 横结肠造口 降结肠造口 乙状结肠造口 造口形式 单腔造口 双腔造口 治疗需要 暂时性 永久性 回肠造口 永久性暂时性 全结直肠切除，结肠癌性梗阻预防 排泄物特点：多、稀、含消化酶 排出无规律 无臭味 乙状结肠造口 永久性单腔造口 永久性双腔或襻式造口 暂时性造口 特点：排泄物少，成形； 时间长后排便较规律 排泄物气味大 横结肠造口 多为暂时性造口 特点：排泄物稀，不成形，气味大； 排便无明显感觉； 造口直径大； 影响衣服穿戴。 肠造口并发症的预防 重视和做好肠造口术 术前详细检查，精确定位 精心设计手术，细致操作 采取措施，防止感染 保证肠造口的血液供应 避免使用患者过敏的器材或药膏等等 肠造口部位 1975,Turnbull 5条原则： 位于脐下 位于腹直肌门 位于皮下脂肪最高处 远离瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、骨性突起 患者能看见，能触及 肠造口并发症的类型 出血 坏死 感染 水肿 狭窄 回缩或内陷 膨出或脱垂 一、造口出血 常发生于术后72小时内 原因 粘膜糜烂 擦洗过于粗暴 外伤 系膜小动脉未结扎或结扎线脱落 肠管内毛细血管破裂（肠道菌群失调严重、 腹泻、放疗、化疗等) 预防及处理 擦洗用具柔软、动作轻柔 避免外伤 底盘剪裁大小合适 压迫止血：湿纱巾，纸巾 药物止血：1‰肾上腺素溶液、云南白药 激光电灼止血 手术止血 二、造口坏死 为最危险的并发症 发生于术后24—48小时 原因 肠管张力过大 系膜扭曲 系膜血管受损 腹壁切口过小 术后并发症、造口脱垂及狭窄 颜色 弹性减退、常伴回缩狭窄 出血 异味 程度 轻度 中度 重度 轻度 表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3，无分泌物，无臭味，造口四周皮肤没有改变。 原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。 预防及处理：底板剪裁合适，更换底板；拆除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射。 中度 表现：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中心成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。 处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤保护粉等。 重度 表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有出血点。 处理：必须急诊手术，重做造口。 三、肠造口感染 原因 往往是切口感染，发生在皮下或较深的腹壁层内 临床表现 潮红、肿痛 形成脓肿 部分自行穿破流脓 → 形成瘢痕 → 造口狭窄 可演变为瘘管，长期不愈 预防及处理 发现早期感染要清洗和处理，加强抗炎治疗 形成脓肿则早期切开引流，剔除线头 若已形成瘘管则常需作瘘管切除或重作肠造口 四、肠造口水肿 观察和处理 术后2~5天可见造口粘膜水肿，一般不必处理。 如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪照射。 五、造口狭窄 发生率在2%--10% 原因 周边愈合不良 血运不良 造口粘膜皮肤缝线感染 筋膜或皮肤疤痕组织收缩 手术时皮肤、肌肉开口过小 Crohns病复发 二期愈合 处理 轻度：扩肛BID直到能插入食指第二节为止 重度：切开或切除造口周围瘢痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘 六、回缩或内陷 原因 游离不充分 肠系膜过短 缝线固定不足或缝线过早脱落 愈合不良—疤痕组织形成 环状造口的支架过早去除 体重急剧增加 预防及处理 避免体重过度增加或减轻体重 轻者应用凸面底盘+腰带 皮肤损伤者，应用造口护肤粉+皮肤保护膜 乙状结肠造口有皮肤持续损伤，可考虑用结肠灌洗发 严重者手术 七、造口脱垂 原因 浆肌层去除过多 为充分固定 留置过长 腹压增加（便秘或排便过多） 固定于腹壁不牢 腹壁肌层开口过大 腹部