《《围梗死期心交感神经重塑的探讨》》.pptVIP

围梗死期心交感神经重塑的探讨 北京医院 邓开伯 Dr Le 一个重要的启示 在上世纪六十年代初，ALOWN做了一组饶有兴趣的试验： 将已制成的心肌梗死的试验动物（狒狒）分为A，B，C三组，每组12只 A组切断两侧颈交感神经； B组切断左侧颈交感神经； C组切断右侧颈交感神经； 结 果 A，B两组均未发生VT/VF或猝死 C组有85%的动物发生VT/VF，并1/2 发生猝死 ALOWN试验说明 1 心脏的左右颈交感神经的分布不均衡 2 左侧颈交感神经的异常活动是产生VT/VF以致猝死的重要机制 3 留给我们的临床思考！！！ 3.1…… 3.2…… 3.3…… 现代的试验 1 Yanowitz等；Verrir等先后进一步证实了颈交感神经在心室的神经分布及活动的不对称性 2 Schwartz ；Nelson更进一步证实心交感神经在左右心室的分布差异。右交感神经使心室的不应期延长，而左侧则使心室的不应期缩短，而增加了VT/VF的发生 围梗死期心交感神经的重塑 心肌损伤过程心脏交感神经的修复以及随之发生的重塑（Cardiac Nerve remodeling-CNR）这是诱发VT/VF以及猝死的重要机制。 所谓CNR：是指在心肌缺血的直接作用下，心脏的交感神经的空间分布和密度均发生改变；表现为区域（局部）神经分布密度增加或缺失（denervation），前者密度增加是神经轴突芽生（nerve or axon sprouting）所致。 晚近的研究 Cao.J.M 和Chen.p.s;Chen.l.s等对53例接受心脏移植患者的心脏进行了神经分布密度与VT/VF关系的研究，研究发现，这53例的神经分布与正常心脏有很大差异。正常人心脏神经的分布呈均匀树枝状；而病人神经分布的密度显著增加，以及神经分布局部缺失。 其密度增加的区域主要位于梗死区的周围和冠脉血管纤维化的区域；而局部缺失主要位于梗死中心。 芽生主要在交感神经轴突，其芽生的密度与心律失常与直接相关。 重塑与猝死的试验（Cao.J.M等） 为了进一步探讨两者之间的关系，作者又做了如下的试验：在心肌梗死的动物模型上，将神经生长因子（NGF）注射在左星状神经节，促进左室交感神经轴突再生，并与对照组进行对比研究 试验方法 1 埋藏渗透性微泵，将NGF慢慢注射到左颈交感神经节中，以刺激交感神经生长 2 结扎其前降支形成前壁心肌梗死模型 3 用射频阻断房室传导，形成完全性房室传导阻滞（以减慢心率，使VT/VF易于显示） 4 埋藏ICD，以监测心律失常 试验组进行上述四项操作，对照组除不注射NGF外，其余相同。 结果 试验组经历第一期室速发生后，又发生二期VT，且50%动物于11-60天后发生VF而猝死； 对照组很少发生二期VT，且无一例发生VF和猝死（P0.01）； 而本试验设了单纯的NGF组和单纯的结扎前降支组，该二组均未发生试验组的现象 该现象说明：第二期VF发生与第一期VT有数天间隔，说明两者机制不同，第一期与缺血损伤有关，而第二期与神经芽生有关。 产生室速的可能机制 1.内源性儿茶酚胺增多，可降低室颤阈。 2.心肌细胞“钙超负载”促使心肌细胞坏死或促发早后除极/迟后除极。 3.引发心脏传导和不应期不均一性改变。 4.可激活RAAS，促进斑块破裂/血小板聚集血栓形成。 5.交感神经兴奋可引发继发性低血钾。 治疗途径 1.药物治疗：β阻断剂、ACEI、RAAB、他汀类药物。 2.左颈交感神经节切除。 临床的启示 1 在急性心肌梗死过程中，左侧颈交感神经的活动异常，是形成围梗死期心律失常和猝死的基本机制； 2 心交感神经在心肌梗死的缺血区出现高密度的交感神经轴突的芽生，是心肌梗死后期产生VT/VF和猝死的基本机制； 3 有效的控制急性心肌梗塞早期的交感神经的活动和有效的抑制交感神经的芽生（重塑）是避免VT/VF和猝死发生的有效途径； 晚近临床研究证实，交感神经功能结构重构，参与了众多疾病的发病机制。如高血压心房纤颤、充血性心衰、慢性肾病、肥胖、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及多囊卵巢综合证等。 Lusfcher 最新研究成果RSD（经导管肾动脉去交感神经术（Cathete-based Renal Sympathetic Deneration)在治疗高血压的同时，可间接地减少交感神经的传出冲动，有效地控制交感神经过渡兴奋，从而控制上述疾病的发展过程。上述实事表明的交感神经过度兴奋，很可能许多心血管病的病理生理机制环节中的始动机制，这有重大的临床意义。 谢谢