大面积烧伤病人的护理学案.ppt

二、伤情判断与临床表现 （一）烧伤分类 1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。 2.按烧伤程度分类： ①轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。 ②中度烧伤：总面积在10%~29%之间的Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。 ③重度烧伤：烧伤总面积达30%~49%；或Ⅲ度烧伤面积达10%~19%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。 ④特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上。 （二）烧伤面积计算 1.人体体表面积九分法 口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。 2.手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%, 此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。 （三）临床表现 1、症状 （1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。 （2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。 （3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。 2、体征 不同深度烧伤体征 【处理原则】 包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。 1.现场急救 现场急救 去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。 （1）保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并CO中毒者应立即移至通风处，并给予高流量吸氧。 （2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面受压，避免涂有色的外用药，以免影响对烧伤深度的判断。 2.抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施。 （1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）×体重（kg）×1.5ml（儿童1.8ml、婴儿2.0ml），另加每日生理需要量2000ml（儿童80～100ml／kg、婴儿100～150m1／kg）。 伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。 (2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000ml。电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5％或10％葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。 （3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的1／2要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。 例如，某成人体重60kg，Ⅱ度烧伤面积50％，第1天应补液量为：胶、晶体液=50×60×1.5=4500ml，加生理需要量2000ml，共6500ml.补液总量的一半3250ml在伤后8小时内输入。 3、处理创面 、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。 （1）浅度烧伤创面：Ⅰ度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅Ⅱ度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为3~5cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。内层用凡士林纱布覆盖。 特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。 （2）深度烧伤创面：应及早 1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。 2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。 3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。 4、防治感染 （1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。 （2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。 （3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。 【常见的护理诊断和问题】 1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。 3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。 5、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。 6、潜在并发