低血糖指南：低血糖与并发症学案.pptx

第三部分 低血糖、糖尿病并发症 低 血 糖 低血糖诊断标准 非糖尿病患者 血糖水平＜2.8mmol/L 接受药物治疗的糖尿病患者 血糖水平≤3.9mmol/L 可引起低血糖的药物 胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖 DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小 双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致低血糖 交感神经兴奋 中枢神经症状 心悸 神志改变 焦虑 认知障碍 出汗 抽搐 饥饿感 昏迷 低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 低血糖分类 严重低血糖 需要旁人帮助，常有意识障碍 症状性低血糖 血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状 无症状性低血糖 血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状 低血糖可能诱因和预防对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少，应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒 低血糖可能诱因和预防对策 反复发生低血糖者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标 使用胰岛素的患者出现低血糖时，应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量 糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用 低血糖治疗流程 糖尿病的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗综合征（HHS） 糖尿病乳酸性酸中毒 DKA及HHS的诊断标准 DKA HHS 轻度 中度 重度 血糖（mmol/L） 13.9 13.9 13.9 33.3mmol/L 动脉血pH 7.25-7.30 7.00~7.24 7.00 7.30 血清HCO3-（mmol/L） 15-18 10~15 10 18 尿酮* 阳性 阳性 阳性 微量 血酮* 阳性 阳性 阳性 微量 血浆有效渗透压? 可变的 可变的 可变的 320mmol/L 阴离子间隙? 10 12 12 12 精神状态 清醒 清醒/嗜睡 木僵/昏迷 木僵/昏迷 *硝普盐反应方法 ?血浆有效渗透压的计算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L） ?阴离子间隙的计算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L） 糖尿病酮症酸中毒 1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生 常见的诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当、胃肠疾病 脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 分类 轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症） 中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA） 重度 是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷） 或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmol/L 主要症状 多尿、烦渴多饮和乏力症状加重; 失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷； 到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。 实验室检查 尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒； 血糖明显升高（16.7~33.3 mmol/L） 诊断 昏迷、酸中毒、失水、休克的患者；尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低者 治疗方案（1） 对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA应按以下方法积极治疗： 补液 纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体 补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度 患者清醒后鼓励饮水 胰岛素 一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0.1 U/kg/h，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍 每1~2 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量 当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.10 U/kg/h 3. 纠正电解质紊乱和酸中毒 在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾 治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾 严重低钾血症（3.3 mmol/L）可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗 血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上 治疗方案（2） 4. 去除诱因和治疗并发症 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 5. 预防 保持良