胸腔积液(大四)2课件.pptVIP

胸膜腔(pleural space) 胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁的脏层和壁层胸膜之间的潜在腔隙。在正常情况下，胸膜内含有微量滑液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就出现胸腔积液 。 胸膜腔(pleural space) 胸膜腔功能 减少肺与胸壁的摩擦 肺的机械保护和支持 负压调节心肺功能 肺内水肿液的吸收(高静水压高渗透压性 肺水肿的25%由胸膜吸收) 胸膜腔(pleural space) 胸腔内压 胸腔内压= -肺弹性回缩力 功能 残气位 –5CMH2O 肺总量位-30CMH20 肺顺应性下降,胸腔负压增加 立位时胸膜腔压力梯度每垂直下移1CM压力增加0.5,而两肺肺泡内压相同.肺内通气 顺序 :上肺区先进后出,下肺区后进先出 胸水循环的机制 壁层胸膜流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6 cmH2O，故胸水从壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔 脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，对胸水产生吸收 不起作用 。 正常胸水0.3ml/kg,低渗,交换量0.15ml/kg/h,最大流量30ml/h 胸水的滤过在胸膜腔上部壁层胸膜大于下部，吸收则主要在 横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜淋巴管微孔重吸收 胸液的滤过量超过胸膜最大淋巴流量时产生胸水 一、胸膜毛细血管内静水压增高…漏出液 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 血容量增加 上腔静脉或奇静脉受阻 病因和发病机制 胸膜炎症（结核病、肺炎） 结缔组织病（SLE、类风湿关节炎） 胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤） 肺梗死 膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、胰腺炎） 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低…漏出液 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 四、壁层胸膜淋巴引流障碍…渗出液 癌症淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 五、损伤所致胸腔内出血…渗出液 主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂等 产生血胸、脓胸、乳糜胸 实验室检查(laboratory examine) 胸腔穿刺 ： 诊断性 治疗性　 胸水检查 一、外观 (appearance) 脓性胸水：若有臭味，大肠杆菌或厌氧菌 血性胸水：洗肉水样或静脉血样 ，结核、肿 瘤、 　　　　　　肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸。 巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃 黑色胸液：曲菌感染。 草绿色胸液：类风湿关节炎 X 线检查 0.3-0.5L积液X线下仅见肋隔角变钝； 更多的积液 显示外高内低的弧形阴影; 液气胸时积液有液平面; 大量积液甚可整个患侧致密阴影，纵隔推向健侧 积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其它病变 包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间、肺与膈之间 X线检查 CT检查能根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，还可显示纵隔，气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤 X 线检查 1.双侧积液：生理性积液、心力衰竭、肾炎时，一般 量不多 2. 横隔升高：胸腔积液与腹水并存时可使双侧横膈升高，多见于肾炎、肝硬化、恶性淋巴瘤、癌转移? 3.肺内病灶 ?4.肺不张和肿块 5.纵隔是否增宽 6.心影是否增大：心包积液与胸腔积液并存见于结核、败血症、恶性肿瘤转移和结缔组织疾病，心力衰竭? X线检查 7.胸膜结节阴影：胸膜间皮瘤和胸膜转移瘤 8. 肋骨破坏和骨折 9.动态变化：恶性肿瘤化疗后液体消失得快、但还可复发。结核性胸膜炎抗痨治疗有效? B 超检查 胸膜活检 经皮闭式胸膜活组织检查对病因诊断有重要意义 可发现肿瘤、结核以及其他肉芽肿性病变 拟诊结核病时，活检标本病理检查,还可作结核菌培养 脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检 简单、易行、损伤性较小的优点， 阳性率40%—75% 三、寻找胸腔积液的病因 鉴别诊断应注意： 体温； 肺或胸膜病变的性质； 有无平卧位加重的呼吸困难，心脏是否正常； 有无腹水或腹内肿块，有否下肢或全身的水肿； 浅表淋巴结肿大， 关节病变； 免疫学检查， 周围血白细胞计数和分类，结核菌素试验结果； 胸液和痰中特殊病原体和癌细胞； 渗出性胸液常见原因 结核性胸膜炎 癌性胸膜炎: 肺癌,间皮瘤,乳腺癌,淋巴瘤 肺炎伴发胸膜炎 化脓性胸膜炎 肺吸虫胸膜炎 结缔组织病胸膜炎： 风湿,类风湿,SLE 乳糜性胸膜炎: 结核, 外伤, 丝虫, 纵隔瘤, 淋巴瘤 胆固醇性胸膜炎: 结核,糖尿病,梅毒,癌瘤 漏出性胸液常见原因 左心衰竭 肝硬化 肾脏疾病 低蛋白血症 胸腔穿刺抽