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早产儿机械通气策略 广州医学院第二附属医院新生儿科 周 晓 光 机械通气的目的 保持适当的气体交换 减少对生理功能，尤其是血液动力学的影响 使肺损伤最小 呼吸做功最小 使患儿处于舒适状态 影响早产儿机械通气效果的主要因素 肺发育状态 呼吸系统解剖生理特点 肺部疾病的性质、严重程度 全身状态 通气指征、时机、模式的选择与参数调节 胎儿肺的发育 假腺期： 为胚胎5～17周，因此期的肺组织切片与腺体相似而得名。 所有的气管、支气管分支均形成，通气系统逐渐建立，但气体交换部分尚未建立，故无气体交换功能。 胎儿肺的发育 小管期： 为胚胎17～25周，毛细血管和肺的呼吸部分的生长为本期特点; 形成原始气体交换单位，故在这个阶段已基本具备呼吸可能性。 胎儿肺的发育 原始肺泡期： 胎儿24周至新生儿阶段，又称终末囊泡期。 原始肺泡数目较少，肺泡囊逐渐成熟，间质组织减少，毛细血管增生，肺泡气体交换能力及表面活性物质仍不足。 胎儿肺的发育 肺泡阶段： 胎儿后期到生后8岁。 肺泡发育主要在生后，肺泡体积增加主要由原始肺泡数增加和每个原始肺泡体积增大; 足月时为小而浅的原始肺泡，直径约150μm，至8岁时肺泡直径约300μm，数量较出生时增加12.5倍。 早产儿肺发育特点 肺泡已发育，数量少，体积较小 毛细血管快速增殖 I型细胞-膜-内皮细胞组成的气血屏障已形成 II 型细胞已分化，数量少，表面活性物质不足 早产儿呼吸系统解剖生理特点 呼吸中枢发育尚未完善。 咳嗽反射弱。 肋间肌和膈肌较弱，I型膈肌纤维比例极低，容易出现膈肌疲劳，胸廓软，扩张差。 肺泡数量少，肺泡壁厚，肺毛细血管少，气道和肺组织发育不良，气道阻力高。 肺表面活性物质不足。 早产儿机械通气的适应证 早产儿原发性和继发性呼吸暂停，药物治疗无效时。 各种原因引起心跳、呼吸骤停，经心、肺、脑复苏后仍未建立规则的自主呼吸者。 呼吸系统疾病如早产儿HMD、MAS、肺出血和肺炎等引起的呼吸衰竭。 严重的呼吸性酸中毒或高碳酸血症：PaCO29.3kPa(70mmHg)。 早产儿机械通气的适应证 严重低氧血症：CPAP状态下，FiO2≥0.6，或压力≥0.78kPa(8cmH2O)时，PaO26.67kPa (50mmHg)。 中枢神经系统疾病引起的呼吸衰竭。 心力衰竭、休克、多脏器功能衰竭需要呼吸支持者。 早产儿持续肺动脉高压。 外科术后需要呼吸支持者。 早产儿机械通气的时机 明显的呼吸困难，其他治疗（如CPAP）无效 严重的呼吸暂停 FiO2≥0.6，PaO26.67kPa(50mmHg)或SPO2 85％。 PaC0275mmHg,pH7.20。 开始出现循环衰竭 早产儿常用机械通气方式 早产儿呼吸机的选择： 具有微机处理、流量触发装置，提供的潮气量最小可达10ml以下，有精确肺力学监测。 除常用通气模式外，还可提供各种病人触发通气（PTV），如A/C、SIMV、PSV等。 可提供压力调节容量控制（PRVC）通气，可自动调节供气流速来维持压力和容量的相对稳定，可自动调节潮气量，不必考虑需用多大压力，但压力限制在安全范围内。 常用呼吸机 常用呼吸机 早产儿常用的机械通气方式 早产儿常用的机械通气模式： 通气模式选择：通常根据患儿病因、临床特点及病理生理改变，以及自主呼吸等选择。 要求机械通气与患儿自主呼吸相适应，使人-机达最佳协调状态，以获得最佳通气效果。 常用机械通气模式：A/C、SIMV、CPAP/PEEP、PSV等，PRVC也是适合于早产儿的一种新的通气模式。 早产儿肺保护性通气策略 目的： 是达到和维持适当的气体交换 注重各重要脏器功能的保护 尽量避免呼吸机所致的肺损伤(ventilator induced lung injury，VILI)的发生 减少患儿呼吸做功 使患儿处于最舒适状态。 早产儿肺保护性通气策略 内容： 尽可能利用患儿的自主呼吸和采用自主或部分辅助通气模式 低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症 早产儿肺保护性通气策略 自主呼吸和采用自主或部分辅助通气模式： 自主辅助通气模式（Auto，Spont）：CPAP尤适用于肺泡萎陷性疾病如HMD、肺不张等引起的轻至中度I型呼吸衰竭和轻度II型衰竭以及早产儿呼吸暂停。 部分辅助通气模式：SIMV、PSV、PAV等。 在患儿无自主呼吸或自主呼吸很差的情况下，才使用A/C，包括压力控制通气（PCV）或容量控制通气（VCV）。 早产儿肺保护性通气策略 低容量通气： 足月儿理论潮气量6～8ml/kg，早产儿8～10ml/kg。传统机械通气一般将潮气量设置在10～15ml/kg。 在VCV模式下，目前多主张按需要给予较小潮气量5～8ml/kg，并使气道压保持在安全范围，以避免呼吸机所致的气道与肺的损