危重病人的容量治疗概念.pptVIP

“a state of general depression of the nervous system induced by a severe injury or by a powerful disturbance of the emotional centres.” Definitions of shock types: 在美国…. 每年2400万次手术 1.5% 死亡率 其中 80%的死亡是由于不恰当的容量治疗有关。 其中大多数是可以通过监测早期发现和液体治疗而避免死亡. SHOCK——容量治疗的意义 创伤、手术（术前、后） 、感染必然给病人带来容量的改变和体液的重新分布。 术后第一个24小时，患者不是必须要进行营养治疗，但一定需要液体治疗 容量复苏是外科危重病人治疗中首要问题。危重病人治疗中的难题。 正常时血流从微小动脉→ 真毛细血管→微小静脉. 20%开放.  为全身血容量的5-10%. 毛细血管扩张对前负荷的影响】: 微循环的灌注量＝BP ×(血管内径)4. 如果血管内径扩大一倍(1→2), 灌注量须增加16 倍. 容量绝对不足——毛细血管渗漏 CLS (Capillary Leak Syndrome) 血容量丢失的另一个原因是 毛细血管渗漏及 对血浆蛋白通透性增加。 当血浆蛋白离开血管向组织间隙转移过程中可带走大量的水，引起组织和间质水肿，损害组织细胞的灌注，最终结果导致组织缺氧。 炎性介质导致毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增高，造成间质水肿（如肺泡水肿，气体交换受限），组织缺氧又加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，最终引起器官功能障碍 毛细血管渗漏不是一种全或无现象，它可以起始于创伤、感染、休克早期，贯穿于疾病的全过程，并在终末期导致对液体治疗无反应的致死性低血压。 毛细血管渗漏的特点是外周组织水肿，虽经充分输液仍有顽固性低血容量。 毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量；输注蛋白和强制性利尿 得到解决，甚至适得其反，引起组织灌注不足。 容量不足的诊断 临床发现 体征及主观症状欠准确 脉搏细数 皮肤湿冷 神志改变 低血压 少尿 病理诊断 客观血流动力学标准 组织氧合（PtcO2)下降 酸中毒 PAWP下降 CO下降 氧输送下降 对复杂问题的简单解决方法 如果血压下降，则进行输液 如果输液治疗无效，给予多巴胺 如果尿量减少，给予速尿 如果末梢紫绀，给予血管舒张药物 如果频发室性早搏，给予利多卡因 如果存在呼吸系统问题，“患者尽量干燥” 如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正 如果存在外周水肿，限制输液，给予速尿 如果心率快，减慢输液速度，给西地兰 评价容量的指标 血压、心率？？？ 更多的参数？？？ 那些参数更有价值？？？ 临床是否容易获得？？？ 血压对愈后的判断 129名严重钝器伤患者最初的复苏治疗 过快不快房颤室上速 综合的血流动力学监测 心输出量只本身反映心脏功能，并不反映肺水的多少。 必须进行对呼吸和组织灌注功能相互作用的综合监测，才能够正确反映病情状况及其病因，并提示治疗方案 全面循环生理学监测 心脏功能：心输出量和心肌收缩力 CI、HR 、 PAWP 肺功能： 动脉血红蛋白、氧合指数、SpO2。 组织灌注（氧合） 全身血流增加、MAP 微循环血流分布、尿量。 局部组织缺氧（Ptc02/FiO2） 容量替代治疗的目的 容量复苏早期的目标性治疗 在发生严重感染性休克的最初六小时内进行。 目标 CVP：8-12 MAP 65mmHg 尿量 0.5ml/kg/h SCVO270% 手段：包括输血、补液、使用血管活性药物 等治疗手段完成。 Rivers等报道：作为早期的治疗措施，保持血液动力学在一定范围内可以显著地降低重症sepsis 和septic休克患者的死亡率 早期目标性治疗将死亡率由46.5%降低至30.5% 晶体液 葡萄糖液 生理盐水 乳酸林格氏液 其他电解质液 小 结 目前尚无证据证明补充胶体液和晶体液之间的疗效差别。 液体复苏治疗应防止肺水肿；肾功能衰竭；严密监测血压、心率、尿量、必要时放置S-G导管。 早期积极快速补液，必要时可行Laodi