危重急性肾功能衰竭的净化治疗概念.ppt

1 上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科 危重急性肾功能衰竭的 血液净化治疗 急性肾功能衰竭（ARF）定义 ARF 由不同病因引起的临床综合征 肾功能急剧衰退，GFR?≥ 50%，或Scr?≥50%，代谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现 是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多数病情可逆 评估ARF标准 急性肾功能衰竭（ARF）定义 重症ARF 多发生于败血症、严重创伤及大手术后 伴发或继发其它脏器功能障碍（MODS） 血流动力学不稳定 存在高分解代谢和容量负荷 严重酸中毒 预后差 急性肾功能衰竭（ARF）流行病学 年发生率 总 体: 100 - 250 pmp 占住院患者：1-5 % 重症： 20 % 透析治疗: 100 pmp ICU 治疗: 50 - 70 pmp 急性肾功能衰竭（ARF）流行病学 死亡率 ICU-ARF : 70% ~ 90% ， 死亡率高 非ICU-ARF : 20% ~ 40% 重症ARF死亡率 ARF病因 重症ARF行血液净化的指征 重症ARF行血液净化的时机 尽早开始 重症ARF行血液净化的时机 治疗重症ARF 肾脏替代 Renal replacement 重症ARF血液净化技术 连续性肾脏替代治疗 (CRRT) 新技术 血浆置换（PE） 免疫吸附（IA） 血浆滤过吸附（CPFA） 内毒素吸附（EA） 连续性高容量血液滤过（HVHF） 延长的每日透析（SLEDD） 血液动力学稳定 溶质清除率高 清除炎症介质 维持内环境稳定 生物相容性好，改善营养  ICU vs. non-ICU血液净化 一、心胸外科手术 手术类型 冠状动脉搭桥术（CABG） 非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB） 心脏瓣膜手术 主动脉手术等 胸外科手术术后ARF发生率 CABG术后ARF发生率 26％ 需行RRT的ARF 2.1％ 主动脉手术后ARF发生率 8.3％ 有并发症的主动脉瘤手术ARF发生率 10~30％ 无并发症ARF发生率 5％ 胸外科手术术后ARF死亡率 心脏手术后ARF死亡率 7.2％ GFR下降＜30％死亡率 0.4％ GFR下降≥30％死亡率 5.9％ CABG术后需RRT 1％ 合并瓣膜手术需RRT 2~3％ 胸腹联合手术/腹主动脉手术需RRT 2.3~15％ 心胸血管外科手术发生重症ARF原因 全身麻醉 肺血管容量 ，大量液体储存于肺血管 肺顺应性 溶血 血液与体外循环管道接触 心内吸引 人工心肺机的机械作用 心胸外科手术与PO-ARF 血液动力学改变，心排量降低 心肺旁路手术时GFR下降30% 体温降低，血管收缩，微血栓形成 肾脏皮、髓质水肿 肾小管细胞坏死 血液净化治疗要点 1、难治性肾前性ARF：心血管手术 细胞内脱水伴心功能不全 严格掌握指征下行CRRT治疗 量入为出以配合液体灌注 2、对术后ARF行RRT认识误区 RRT治疗主要是针对肾功能和电解质水平 当Scr上升、少尿、无尿以及高血钾、酸中毒才治疗 3. 早期使用呼吸机支持治疗以避免低氧血症 指征：系统性炎症反应综合征（SIRS） 诊断标准:具有4项体征中2项或2项以上 体温 38℃或 36℃ 心率 90 次/分 呼吸频率 20 次/分 ;PaCO2 32 mmHg 外周血白细胞计数12×109/L 或 4×109/L 血液净化治疗要点 4. 术后应强调早期RRT保护 术后尿量＜30ml/h时行RRT，存活率更高 RRT指征：全身容量和SIRS状态而非Scr水平 控制液体量 充血性心衰 ARDS 败血症 二、肝移植 危险因素存在于手术的任一环节 引起重症ARF原发病较重 慢性重症肝炎 暴发性肝炎 出血倾向 内毒素血症 高胆红素（2mg/dl） 乳酸性酸中毒（15mmol/l） 高血氨(200umol/l) 术中 肾脏瘀血 门静脉端-端吻合，间歇阻断 下腔静脉不完全阻断 肾脏缺血 大量失血，低血压 接肝时肝动脉（60％）和门静脉（40％）开放1200-1500ml 开放时应精确记录尿量 其它 麻醉、药物（PPSB,