健康診断申込書.docVIP

健 康 診 断 申 込 書 結果記入用紙、指定用紙、項目記載用紙等ある場合は一緒に送信願います。 （特にない場合は当院の報告書を使用させて頂きます。） メールアドレスhealthcare.center@mc-shojin.or.jp　　　　直通FAX:０７９-５６４-５６５５ ふりがな 受診者氏名 生年月日 大?昭?平　 　年　 　月　 　日 性　　別 男?女 年齢 歳 希望コースに?印をお願いします。コース内に希望しない項目が含まれている場合は二重線で消して下さい。追加項目があればその他にご記入下さい。金額は全て税抜きです。 Ａコース　＜8000円＞ 労働安全衛生規則 第43条、44条　健康診断 ?身長?体重　　?腹囲　　?視力?聴力 　?血圧　 ?検尿（蛋白?糖） 　?胸部?????? 　　?心電図　 貧血　（赤血球数、????????、???????） ?血液検査　　肝機能　（GOT、GPT、γ-GTP） 脂質　（HDL????????LDL????????中性脂肪） 血糖　 ?内科診察　 Ｂコース　＜4500円＞ Aコースから太字（心電図、血液検査）を省略したもの その他の項目 □HbA1c〈700円〉□総???????〈250円〉□色覚〈500円〉 □その他（ ） （　　　雇用時　　?　　就学時　?　　指定用紙有　?　　指定項目有　　　） 該当する