顽固性高血压绪论.pptVIP

顽固性高血压 贵州省人民医院心内科 德江县人民医院内 科 2013-06 定义 顽固性高血压又称难治性高血压 顽固性高血压是指尽管应用了≥3种的降压药物，患者的血压水平仍不能达到靶目标，3种降压药物中最好有一种为利尿剂，而且所有药物的剂量均已达到最佳。 顽固性高血压流行病学 顽固性高血压是常见临床问题，其患病率不详，但在一些大规模的临床试验中，有20%—30%的患者为顽固性高血压。 顽固性高血压的主要问题 顽固性高血压的主要问题是收缩压控制不满意。 Framingham研究人群中，舒张压控制在90mm Hg之内的患者能达到90%，而收缩压140mm Hg的患者仅有49%。 ALLHAT研究也发现有类似的问题，有92%的患者舒张压能控制在90mm Hg内，仅有67%患者的收缩压能达到 140mm Hg。 预测血压难以控制的因素 ALLHAT研究 年龄，年龄越大，老龄收缩压越不容易控制。75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占1/4左右。 基线收缩压高、左室肥厚( LVH) 和和肥胖（体重指数≥30kg/m2）。是预测需要≥2种降压治疗的因素， 舒张压控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1/3的肥胖患者不能满意控制舒张压。 降压效果不佳的最强预测因素是以肌酐水平1.5 mg/dl为定义的慢性肾脏疾病( CKD)，其他预测因素还包括糖尿病。 预测血压难以控制的因素 治疗效果不满意的原因 1、血压测量问题 2、药物依从性差 3、白大衣效应(white-coat effect) 生活方式因素 1、体重 2、钠盐摄人 3、饮酒 4、药物因素 预测血压难以控制的因素 继发性高血压 1、睡眠呼吸暂停综合征 2、原发性醛固酮增多症 3、嗜铬细胞瘤 4、库兴综合征 5、肾实质病变 6、肾动脉狭窄 7、糖尿病 血压测量问题 1、最常见的错误是测量血压前患者未休息， 2、血压测量方法不当也可引起假性顽固性高血压。例如血压计袖带的短小可导致上臂较粗患者的血压测值高于实际血压。 3、在吸烟后15~ 30 min内测量血压均可导致血压测值的明显增高。 药物依从性差 40%的首诊高血压患者在一年内中断药物治疗。 在5~10年内，坚持服药的患者不足40%。 停服药物者多为在基层医院就诊的高血压患者，在专科门诊就诊的患者停药率较低。 白大衣效应(white-coat effect) 顽固性高血压患者中白大衣效应常见，有研究发现20%～30%的患者存在白大衣效应。存在白大衣效应的顽固性高血压患者的靶器官损害程度轻于持续性高血压患者。 肥胖 肥胖高血压患者的血压较高，特别是舒张压控制不满意，需要应用多种药物降压，肥胖本身就足导致顽固性高血压的因素之一。肥胖与高血压之间的关系比较复杂，目前尚未阐明其机制。 钠盐摄人 高盐摄入可升高血压，而且还可减弱大多数降压药物的疗效，对于盐敏感型高血压患者的影响更大，如老年人、黑人和CKD患者。 顽固性高血压患者中高盐摄入者占有很大的比例。有一项研究通过分析24 h的尿钠排泄发现，顽固性高血压患者的日摄盐量在10g以上。 大量饮酒 大量饮酒者不但易患高血压，而且易发生顽固性高血压。一项研究通过24 h动态血压监测发现，中度饮酒者戒酒后，血压下降7. 2/6. 6mm Hg，高血压的患病率从42%下降至12%。 药物因素 荟萃分析表明，有几种药物可增加血压。 非甾体抗炎药( NSAID)可使平均动脉压升高约5.0mm Hg左右，其他研究也发现 NSAID使利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂( ARB)和β阻滞剂的降压效果减弱。NSAID仅有轻度的升压作用，但易感人群服用NSAID 后可发生体液潴留、血压升高和／或急性肾脏疾病，原因可能是抑制了肾脏前列腺素的生成，特别是前列腺素E2和前列腺素I2，随之导致水钠潴留；老年人、糖尿病和CKD患者是易感人群。 糖皮质激素和盐皮质激素可导致水钠潴留，使血压明显升高。含有麻黄和甘草的中药以及CKD患者应用的红细胞生成素也有升压作用。 选择性COX-2抑制剂也有类似的作用。 睡眠呼吸暂停综合征 一项研究评价了41例顽固性高血压患者，发现有83%为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。横断面研究也发现，睡眠呼吸暂停越严重，高血压就越难以控制。原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高。 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症远比想象中的常见。一项对600例高血压患者的研究发现，原发性醛固酮增多症的患病率为6.1%，血压最高的患者中（180／