乙型病毒性肝炎病例个案调查表.docVIP

乙型病毒性肝炎病例个案调查表 以下一至六部分由调查单位填写 一、基本信息 病例编号： □□□□□□□□□□□□□□（此项为“调查单位所在县区编码＋患者出生日期”，共14位，患者出生日期为年、月、日格式，如2003年1月8日为座机电话号码） 调查单位所在县区编码： □□□□□□ 调查单位类别： ①疾控机构 ②医疗机构 □ 调查单位级别： ①乡镇级 ② 县区级 ③地市级 ④省级 □ 二、患者分类及采血情况 1.该病例通过监测试点报告系统报告时的分类： □ ①急性乙肝疑似病例 ②急性乙肝确诊病例 ③慢性乙肝疑似病例 ④慢性乙肝确诊病例 ⑤乙肝后肝硬化 ⑥既往有乙肝病史或乙肝病毒感染史的肝细胞癌 2.该病例是否由试点工作人员采取血标本： ①是；②否 □ 三、患者基本情况 1.姓名： 2.性别： ①男 ②女 □ 3.出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 4.民族： □ ①汉族 ②蒙族 ③藏族 ④维吾尔族 ⑤壮族 ⑥回族 ⑦黎族 ⑧其它 5.居住地： ①城镇；②农村 □ 6.职业： □ ①学龄前儿童；②学生；③农民；④工人；⑤民工；⑥干部； ⑦医护人员 ⑧公共场所服务人员；⑨其他： 7.文化程度： □ ①小学及以下；②初中；③高中（中专）；④大专；⑤本科及以上 8.婚姻：①未婚；②已婚 ③离异 ④同居 ⑤丧偶 □ 四、免疫史 1.1您曾接种过乙肝疫苗吗？ ①从未接种过 ②接种过 ③记不清 □ 1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？ □ ①1针、②2针、③3针、④超过3针 ⑤记不清 1.3如有接种记录，请填写接种时间（查阅接种记录）： 第1针： 年 月 日 □□□□□□□□ 第2针： 年 月 日 □□□□□□□□ 第3针： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.如未接种过乙肝疫苗，未接种的的原因： □ ①太贵；②不知道要接种乙肝疫苗；③不知时间与地点； ④接种地太远；⑤无疫苗；⑥不愿意 ⑦其它 3.您是否接种过乙型肝炎免疫球蛋白：①从未接种过 ②接种过 ③记不清 □ 五、乙肝现病史 1.发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 2.临床诊断：（查阅门诊病例或住院病例） □ ①急性乙肝 ②慢性乙肝 ③乙肝后肝硬化 ④慢性乙肝合并肝细胞癌 ⑤乙肝病毒携带者 ⑥其它 3.诊断单位： □ ①村卫生所 ②乡镇医院 ③区县级医院 ④地市级医院 ⑤省级医院 ⑥中央级医院 4.临床表现（查阅门诊病例或住院病例） 4.1疲乏无力： ①有；②无 □ 4.2食欲不振： ①有；②无 □ 4.3恶心： ①有；②无 □ 4.4厌油： ①有；②无 □ 4.5肝区疼痛： ①有；②无 □ 4.6黄疸（巩膜、皮肤、尿中其一出现者）： ①有；②无 □ 4.7蜘蛛痣：①有；②无 □ 4.8脾肿大：①有；②无 □ 4.9门静脉高压征：①有；②无 □ 5.实验室相关检查（查阅门诊病例或住院病例） 5.1谷丙转氨酶（ALT）： IU/L（小数点后保留1位，如未检测不填写） 5.2血清白蛋白降低：①有；②无；③未检测 □ 5.3A/G蛋白比例： ①正常；②倒置；③未检测 □ 5.4γ－球蛋白升高： ①有；②无；③未检测 □ 5.5 AFP 甲胎蛋白 ： μg/L（小数点后保留1位，如未检测不填写） 5.6肝脏占位性病变：①影像学诊断支持；②影像学诊断不支持；③未检测 □ 6. 乙肝病毒相关检测（查阅门诊病例或住院病例） 6.1HBsAg: ①阳性；②阴性；③未检 □ 6.2 如HBsAg阳性：①超过6个月；②未超过6个月；③不清楚 □ 6.3抗HBs: ①阳性；②阴性；③未检 □ 6.4 HBeAg: ①阳性；②阴性；③未检 □ 6.5抗HBe: ①阳性；②阴性；③未检 □ 6.6抗HBc: ①阳性；②阴性；③未检 □ 6.7抗HBc-IgM: ①阳性；②阴性；③未检 □ 6.8 HBV-DNA: ①阳性；②阴性；③未检 □ 6.9抗HAV-IgM: ①阳性；②阴性；③未检 □ 六、危险因素暴露史 1.您的家庭成员中（住在一起）有乙肝病人或表面抗原阳性者吗？ □ ①有；②无；③不知道 2.如家庭成员中有乙肝病人或表面抗原阳性者，是谁？ 2.1母亲 ①是 ②不是 □ 2.2父亲 ①是 ②不是 □ 2.3配偶 ①是 ②不是 □ 2.4子女 ①是 ②不是 □ 2.5兄弟姐妹 ①是 ②不是 □ 2.6其它： 3.您是否与家人共用牙刷？ ①是；②否；③不知道 □ 4.您是否与家人共用剃须刀？ ①是；②否；③不知道 □ 5.同室的同学或同事中有乙肝病人或表面抗原阳性者吗？ □①有；②无；③不知道 6.您有无下列行为： 6.