张震中-痛性周围神经病变绪论.pptx

新疆维吾尔自治区中医医院神经内科张震中 疼痛性周围神经病变 （PPN)的诊疗 神经源性疼痛(neuropathic pain) 主要由于损伤了神经系统——周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。神经源性疼痛综合征可单纯表现为无神经损害体征的疼痛或有神经损害体征的疼痛(部分或完全性感觉障碍)。疼痛的异常可表现为感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度、和疼痛。 国际疼痛研究小组（IASP）将神 经病理性疼痛定义为神经系统原发 性损伤或功能障碍所致的疼痛 周围性神经病理性疼痛 中枢性神经病理性疼痛 神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。神经源性疼痛发病率较高。1.5 %的美国人群患过本病。 cause 什么是PPN ? PPN 薄髓纤维 ( Aδ) 无髓纤维 ( C ) ± 有髓纤维 独立的疾病实体 系统性疾病的一部分 痛性感觉神经病 痛性感觉和运动神经病 主要表现：神经病理性疼痛 ！ PPN 周围神经系统简图 小纤维病 有髓纤维中Aδ、无髓纤维C (后根交感神经节 纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。 大纤维病 有髓纤维中Aα、Aβ为主，主要传导触觉、振动 觉和运动功能。主管深感觉、触觉障碍和运动功能。 小纤维神经病 (small fiber neuropathy, SFN) 分类 cause PPN 晚发型GM2 神经节苷脂沉积症 遗传性感觉和自主神经病 I型感觉神经病 卟啉病 家族性淀粉样变性 神经病 Fabry病 遗传性 创伤和压迫性 代谢性 感染性 肿瘤相关性 营养性 免疫性 中毒性 隐匿性 获得性 代谢性 营养性 Text 嵌压性神经病 跗管综合征 股外侧皮神经炎 急性或慢性创伤性神经病 创伤和压迫性 免疫性 感染性 HIV Lyme 麻风等 药物或其他中毒性 肿瘤相关 隐匿性 疼痛的特征 自发性 非自发性 (诱发性) 纯感觉型 8-17% 自发性疼痛 持续性 间歇性 跳痛 电击样痛 刀割样痛 刺痛 痉挛样痛 啮咬样疼痛 烧灼样痛 酸痛、压迫样痛 触痛 撕裂样痛 非自发性（诱发性）疼痛 神经根病 坐骨神经痛 由远端到整个肢体 疼痛的特点 疼痛的特点 体征 深感觉障碍 浅感觉障碍 感觉障碍 阴性体征 感觉减退 感觉迟钝 感觉缺失 浅感觉障碍 PPN 主要为浅感觉障碍且更突出 深感觉障碍 刺激症状表现 束颤、痉挛等 抑制或麻痹性表现 肌无力、肌肉萎缩 运动障碍 通常减弱或消失 如仅累及小纤维：腱反射相对保留 腱反射 少汗及无汗 体位性低血压 无反应性瞳孔 汗液、眼泪及唾液分泌减少 性功能障碍 膀胱直肠功能异常 肠道扩张等 其它 最常见 自主神经功能障碍  辅 助 检 查 神经传导测定 针极肌电图 皮肤交感反应（SSR） 定量感觉检查（QST） 神经电生理检测 感觉和运动神经传导速度 脱髓鞘、轴索变性 非特异性 神经传导检测（NCS） 运动神经轴索功能状态 PPN肯定 → 无需针极EMG 针极EMG 检测C纤维的电生理特点 客观评价自主神经系统功能 皮肤交感反应（SSR） 通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断A-δ和C纤维功能 定量感觉检测（QST） 皮肤活检 -- 诊断SFN的金标准 定量分析表皮内神经纤维密度 (intraepidermal nerve fiber density, IENFD) 观察表皮内神经纤维形态 超声：神经嵌压、创伤 MRI：神经肥大、神经根压迫、PN肿瘤 影像学 糖代谢相关检查：空腹及餐后2小时；HbA1c；OGTT 毒物筛查 免疫球蛋白 维生素 血清抗体 血生化 WBC: 感染性PN或神经根病 抗体检测: 某些免疫介导的PN 副肿瘤相关抗体 CSF 神经病理性疼痛的诊断 诊断流程 对症治疗 治疗 疼痛的处理 神经病理性疼痛 未被充分认识 许多患者未得到治疗 疼痛的药物治疗 疼痛的药物治疗 常用药物 周围神经痛的疼痛症状治疗 抗癫痫药 卡马西平 ：是治疗三叉神经痛的一线药物，也是第一个被FDA批准的治疗神经病理性疼痛的抗癫痫药，常见副作用为过度镇静及共济失调失调，少数发生敏性皮炎及再生障碍性贫血 奥卡西平：在分子结构上类似于卡马西平，其作用较少 拉莫三嗪：通过阻断电压敏感性钠通道，进而抑制外周的异位冲动，从而减少中枢兴奋性神经递质一谷氨酸和天冬氨酸的释