李小鹰教授重视抗血小板药物应用的安全性.docVIP

李小鹰教授：重视抗血小板药物应用的安全性 来源: 中国医学前沿杂志（电子版）2009年第1期 ??作者：李小鹰单位：中国人民解放军总医院 心血管内科??入站时间：2009-10-14 14:18:00 ? ? 抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病的一级预防和二级预防的疗效已有大量循证医学证据。小剂量阿司匹林（75～325 mg）在冠心病、脑血管病和外周动脉病的患者中已经得到广泛应用，而急性冠脉综合征（acutecoronary syndrome，ACS）和植入药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）的患者则需要更充分的双重抗血小板治疗，如阿司匹林加氯吡格雷。但是，抗血小板药物的不良反应不容忽视。阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成，另一方面又抑制了前列腺素的生成，从而损伤胃肠道黏膜，导致溃疡形成和出血。其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重胃肠道出血，原因是其通过抑制二磷酸腺苷（ADP）受体而发挥抗血小板作用，也同时抑制了血小板释放促血管生成生长因子，从而妨碍胃溃疡的愈合。因此，临床医生必须掌握长期抗血小板治疗的获益和风险，坚持个体化治疗原则，最大限度地降低出血并发症，使更多的心血管疾病患者从抗血小板药物中获益。 1　阿司匹林和氯吡格雷的主要不良反应及影响因素 阿司匹林可使胃肠道并发症的危险增加2～4倍，包括从轻度消化不良（31%）到致命性出血和穿孔（3%），其导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。阿司匹林（剂量范围30～1500 mg）的抗栓疗效不随剂量明显增加，而不良反应随剂量增加，剂量＜100 mg/d的出血发生率为1.56%，而剂量＞200 mg/d时为2.29%。应用泡腾片或肠溶片并不能显著降低胃肠道出血或溃疡的发生率，但肠溶阿司匹林较非肠溶阿司匹林对胃黏膜的损伤低。氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较研究（clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events，CAPRIE）中氯吡格雷75 mg组与阿司匹林325 mg组因胃肠道出血住院的发生率分别为0.7%和1.1%（P=0.012），尽管氯吡格雷组低于阿司匹林组，但绝对差距很小。回顾性病例对照研究提示，ADP受体拮抗剂与阿司匹林（100 mg）导致胃肠道出血并发症的危险相似。当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，胃肠道并发症的发生率明显高于单用阿司匹林或氯吡格雷。 总之，即使小剂量应用阿司匹林仍有发生胃肠道出血的危险，且阿司匹林与氯吡格雷联合应用时的出血危险更高。 病例对照研究表明，单独用药上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）的OR值：低剂量阿司匹林为1.8（95%CI：1.5～2.1），氯吡格雷为1.1（95%CI：0.6～2.1），双嘧达莫为1.9（95%CI：1.3～2.8），维生素K拮抗剂（VKA）为1.8（95%CI：1.3～2.4）；联合用药：氯吡格雷和阿司匹林联合时为7.4（95%CI：3.5～15），阿司匹林和VKA联合时为5.3（95%CI：2.9～9.5），阿司匹林和双嘧达莫联合时为2.3（95%CI：1.7～3.3）。提示单独用药及联合用药均可显著增加胃肠道出血的危险性，联合用药的危险性更大。 抗血小板药物不良反应的影响因素主要有：消化道溃疡或溃疡并发症史（特别是幽门螺杆菌感染）；年龄＞65岁；使用大剂量的阿司匹林；同时服用皮质类固醇；同时服用其他抗栓药物（多种抗血小板药物联用，与抗凝药或非甾体抗炎药联用）；存在其他严重疾病如肝肾功能不全等。 2　抗血小板药物个体化应用的主要原则 2.1　识别胃肠出血高危患者，采取积极的防治措施 （1）对于需要长期进行抗血小板治疗的患者，首先进行消化道出血危险因素的评估，对于有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）检测，对于阳性患者给予根除。同时，监测长期抗血小板治疗中的胃肠道并发症，注意有无黑便并常规进行便潜血检查。 （2）对于有消化道出血史、消化性溃疡史、联合抗血小板治疗、合用抗凝药物等的患者，应加用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）（如奥美拉唑、埃索美拉唑）或H2-受体拮抗剂（H2RA）（如法莫替丁、雷尼替丁）和有效的黏膜保护剂（如硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、替普瑞酮）；若无以上因素但存在：①年龄＞65岁；②使用激素；③消化不良或胃食道返流性疾病以上2项以上危险因素者，也应使用有效的黏膜保护剂，必要时加用PPI或H2RA治疗。由于长期治疗PPIs疗效优于H2RA，故应首选PPIs。 （3）鉴于长期应用低剂量阿司匹林的患者前3个月内胃