6.肺心病详解.ppt

什么是肺动脉高压？ 海平面状态下、静息时，右心导管检查，肺动脉收缩压＞30mmHg和（或）肺动脉平均压＞25mmHg，或者运动时肺动脉平均压＞30mmHg。 此外，尚需PCWP或左心室舒张末压≤15mmHg。 临床表现 分代偿期和失代偿期 原有的肺、胸疾病表现 肺心功能不全及其他器官受损征像 代偿期(包括缓解期)的症状及体征 肺部原发疾病表现：COPD表现 慢性咳嗽、喘息病史；逐渐加重呼吸困难； 肺部叩诊鼓音，听诊干湿罗音。 肺动脉高压和右心室肥大体征 肺动脉瓣区第二心音亢进(提示肺动脉高压) 右房室瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。 肺、心功能失代偿期 除代偿期症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。 呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。 肺、心功能失代偿期 （1）低氧血症 除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。 （2）二氧化碳潴留 头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间思睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。 紫绀与皮肤潮红 球结膜水肿 右心衰 治疗 急性加重期治疗原则 积极控制感染 通畅呼吸道，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼吸和心力衰竭 积极处理并发症 治疗—控制心力衰竭 利尿剂 主张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则。 HCT25mg qd~tid;安体舒通40mg qd~bid 强心剂 用于呼吸功能改善后心衰仍明显者 洋地黄剂量宜小，一般为常用量1/2~1/3 指征:1、感染被控制，利尿剂效差；2、合并室上性心律失常 3、右心衰竭为主要表现，无急性感染；4、急性左心衰竭 注意：1、不宜以心率减慢作为衡量强心药疗效指征； 2、警惕洋地黄药物中毒 肺心病与微血栓 89.8%肺心病急性发作期死亡者存在着肺细小动脉血栓 肺心病急性发作期D-二聚体阳性率显著高于缓解期 肺心病与微血栓 为原位血栓形成 非血栓栓塞 不是由弥漫性血管内凝血(DIC)引起 抗凝或溶栓治疗有效 鉴别诊断 扩张型心肌病 扩张型心肌病（全心长大）（二维） “大心腔小瓣口”的“钻石样改变” 并发症 酸碱平衡失调及电解质紊乱 肺性脑病：由呼衰引起的精神障碍、神经系统症状综合征。 休克 ：感染性？心源性？失血性？ 消化道出血 弥散性血管内凝血 自发性气胸 肝、肾功能损害 一、急性加重期 （一）控制感染 （ 如何选用抗生素 ） 早期、足量，两种或两种以上抗生素联合应用 静脉注射或静脉滴注为原则 以后待痰培养及药敏结果结合临床予以调整。 治 疗 一、急性加重期（二）改善呼吸功能、抢救呼吸衰竭 1．清除痰液 2．缓解支气管痉挛 治 疗 氧疗 缺氧，不伴二氧化碳潴留（I 型呼衰） 吸O2 35％～70％ 缺氧伴二氧化碳潴留（II 型呼衰） 低流量，恒定浓度 FiO2=21+4 x 吸氧流量（L/min） 29 治 疗 氧疗方法：A：鼻导管给氧；C：面罩给氧；H：氧帐篷给氧 3．氧疗 通过增加吸入氧浓度，从而提高肺泡内氧分压，提高动脉血氧分压和血氧饱和度。 氧疗原则为持续低浓度（＜35%）给氧。 为什么？？ 治 疗 氧离曲线 撤氧指征 （1）神志清醒，精神好转； （2）发绀消失； （3）PaO260mmHg、PaCO250mmHg。撤氧后3日PaO2不下降； （4）心率有所减慢，心律失常有好转，血压正常。 治 疗 4．增加通气量、减少二氧化碳潴留 （1）呼吸兴奋剂的应用：尼可刹米 （2）气管插管、气管切开 治 疗 一、急性加重期（三）控制心衰1．利尿剂2．强心剂3．血管扩张剂一般肺心病患者在积极感染、改善呼吸功能后心衰可缓解。 治 疗 一、急性加重期 （四）控制心律失常 1．室上性心律失常 毛花苷C 、维拉帕米 2．频发室早或室性心动过速 利多卡因 治 疗 一、急性加重期 （五）抗凝治疗 肝素50mg加入酚妥拉明组静滴，每日1次 以防止肺微动脉原位血栓形成。 治 疗 二、肺、心功能失代偿期 本期以呼衰为主，可伴有心衰 呼吸衰竭诊断——动脉血气分析 临床表现 呼吸衰竭分型 PaO2 60mmHg I 型 PaCO2正常或降低 II 型 PaCO2增高 急性非特异性 ARDS 急性特异性 肺炎、肺水肿 肺不张 慢性进行性 肺间质纤维化