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压疮评估及护理措施

一、压疮的定义与病理机制

压疮，又称压力性损伤，是指皮肤或皮下组织由于长期受压（通常超过2小时）导致局部血液循环障碍，组织缺氧、缺血、营养不良而引起的皮肤破损和坏死。其核心病理机制在于压力、摩擦力、剪切力三者的共同作用：

压力：身体局部组织持续承受超过毛细血管平均压（约32mmHg）的压力时，毛细血管血流受阻，组织供氧和营养中断，代谢废物堆积，最终导致细胞坏死。

摩擦力：皮肤与床单、衣物等表面发生相对移动时产生的机械力，可破坏皮肤角质层，降低皮肤屏障功能，增加感染风险。

剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行产生的力，常见于患者半坐卧位时身体下滑，导致深层组织（如肌肉、筋膜）与骨骼分离，进一步加重血液循环障碍。

此外，潮湿环境（如汗液、尿液浸渍）会软化皮肤角质层，使皮肤更易受外力损伤；营养不良（如低蛋白血症、贫血）则延缓组织修复，降低皮肤抵抗力。压疮好发于骨隆突处，如骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨大转子等，这些部位缺乏脂肪和肌肉缓冲，压力集中且血液循环较差。

二、压疮的分级与临床表现

根据国际压疮防治指南（NPUAP/EPUAP），压疮分为6期（含不可分期压疮和深部组织损伤），各期临床表现具有明显差异：

分级

临床表现

典型特征

1期（淤血红润期）

局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，与周围皮肤界限清晰，可能伴有疼痛、麻木或温度改变

皮肤未破损，红斑持续超过30分钟不消退

2期（炎性浸润期）

皮肤破损，表现为浅表性溃疡（如水疱、表皮脱落），基底呈粉红色，无坏死组织

溃疡深度不超过真皮层，疼痛明显

3期（浅度溃疡期）

溃疡深入皮下组织，基底呈红色或粉红色，可见黄色腐肉或渗出液，边缘可能卷起

深度可达筋膜层，但未穿透肌肉或骨骼

4期（深度溃疡期）

溃疡穿透皮下组织和筋膜，累及肌肉、骨骼或肌腱，基底可见坏死组织（黑色或褐色），可能伴有窦道、脓肿

组织损伤严重，易合并感染

不可分期压疮

溃疡表面覆盖黑色、黄色或灰色的腐肉或焦痂，无法判断基底组织损伤深度

需去除腐肉后才能明确分期

深部组织损伤期

局部皮肤完整，但出现紫色或暗红色的局限性变色，或伴有水疱、硬结，触诊时温度较周围组织低

提示深层组织已坏死，易进展为3期或4期压疮

三、压疮的评估方法与工具

准确评估是预防和治疗压疮的关键，评估内容包括风险因素、皮肤状况、伤口情况三个维度，常用工具如下：

1.风险评估工具

Braden量表：目前临床应用最广泛的工具，从6个维度评分（感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力），总分6~23分，≤12分提示高风险，需立即采取预防措施。

Norton量表：适用于老年患者，从5个维度评分（身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况），总分5~20分，≤14分提示高风险。

2.皮肤评估

全身评估：每日检查骨隆突处皮肤，重点关注颜色、温度、湿度、完整性及有无疼痛或麻木；对于失禁患者，需检查会阴部、臀部皮肤是否存在浸渍。

局部评估：若发现红斑或破损，需记录部位、大小（长×宽×深，以厘米为单位）、颜色、渗出液性质（如浆液性、脓性）、有无异味及周围组织反应（如红肿、硬结）。

3.伤口评估

渗液量：分为少量（渗液覆盖≤25%敷料）、中量（25%~75%敷料）、大量（≥75%敷料），渗液过多易导致皮肤浸渍，过少则不利于伤口愈合。

坏死组织：根据颜色分为黑色（焦痂）、黄色（腐肉）、绿色（感染性腐肉），需通过清创去除坏死组织以促进肉芽生长。

肉芽组织：健康的肉芽组织呈鲜红色、颗粒状，触之易出血；若肉芽苍白、水肿或出现纤维化，则提示营养不良或感染。

四、压疮的预防措施

压疮的预防远胜于治疗，核心原则是减轻压力、减少摩擦力和剪切力、保持皮肤完整性、改善全身状况，具体措施如下：

1.体位管理

定时翻身：每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。翻身顺序可采用“左侧卧→仰卧→右侧卧→俯卧”循环，俯卧位需注意保护胸部和面部（垫软枕）。

体位支撑：使用软枕、泡沫垫、气垫床等辅助工具，将身体空隙处垫起，避免骨隆突处直接受压。例如：

仰卧位时，在足跟处垫软枕，使足跟悬空；在膝关节下垫薄枕，减轻腰部压力。

侧卧位时，在背部、腰部、膝关节之间垫软枕，保持身体呈30°倾斜，避免90°侧卧（增加髋部压力）。

避免局部长期受压：禁止患者长时间保持同一姿势，如久坐时提醒患者每30分钟活动一次臀部，使用轮椅的患者需在轮椅上放置减压坐垫。

2.皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：每日用温水清洁皮肤（避免使用刺激性肥皂），及时擦干汗液、尿液或粪便，更换潮湿的床单和衣物。对于失禁患者，可使用皮肤保护剂（如凡士林、氧化锌软膏）保护皮肤屏障。

避免摩擦力和剪切力：患者翻身或移动时，先将身体抬起再移动，避免皮肤与床单摩擦；半坐卧位时