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问:机器为什么停了? (机器超负荷,保险丝断了) 问:为什么会超负荷? (因为轴承润滑不充分) 问:为什么没充分地润滑呢? (因为润滑油泵供油不足) 问:为什么会供油不足? (因为泵轴磨损已经摇晃了) 问:为什么磨损了呢? (因为没加过滤器进去了粉屑) 鱼骨图 将问题的陈述放在右边 画一个传统的主要成因的类别框架。 (4M1E) 将脑力激荡得出的主意放在合适的类别 对每一个成因问： “这为什么会发生” 去发现一个问题的根源: a) 寻找经常出现的成因 b) 得到团队的同意 c) 收集数据以定出问题发生的相对频率 召集人员并说明要达到的目的 所给时间不宜过多。可让人们独立进行思考 开始提出想法，并立即记下这些想法 不允许提出任何批评和指责 各抒已见、畅所欲言, 把你的第一感觉说出来 想法的数量比质量显得更为重要 将相似的主意或想法进行归类 开诚布公的讨论清单所列的全部想法 筛选确定最好的想法以便作进一步讨论 自由畅想、延迟评判、数量保证、综合完善 * * 清除脏污并防止脏污产生，将设备保养得锃亮完好，创造干净整洁亮丽的环境 消除脏污 保持良好工作情绪 减少故障/损耗/不良 3S — 清扫 清扫推行要领 建立清扫责任区 初步制订区域各岗位清扫基准，全面实施例行清扫 领导以身作则，人人参与 变清扫为检查，与点检/保养工作充分结合 对检查出的问题实施改善，杜绝污染源 做五分钟的5S使机器锃亮完好！ 全面清扫 规定例行清扫的内容，每班/每日/每周的清单内 容/时间/责任人/标准 用心清扫，注意安全 清扫过程中发现不良点，应加以记录和改善 清扫用品本身保持清洁与归位 清扫推行步骤 安全和设备基本知识教育及技术准备工作 从工作岗位扫除一切垃圾/灰尘 清扫点检机器设备 复原有问题的地方 调查并杜绝/隔离/收集污染源 实行区域责任制 制定相关清扫基准 变清扫为检查 通过清扫把污秽/灰尘/油渍/ 原材料加工剩余物清除掉， 从而使磨耗/漏油/松动/裂纹/ 变形等设备缺陷暴露出来， 即可采取相应的措施进行 复原/改善 实施改善 分析工具 大野耐一的五个为什么 五个为什么（Why-why） 现象 (结果) 现象 (结果) 现象 (结果) 现象 (结果) 原因 原因 原因 根本原因通常来源于系统，标准或者程序 五个为什么（Why-why）示例 示例 -- 气缸工作不正常 Why-why示例 示例 -- 气缸活塞每次移动时漏油 要点(1)对于“现象”和“WHY”， 写出一个短的简单的 基于“X引起XX”的句子 要点 (4)持续问why直到找到引起防止再发生的对策的因素 现象 Why Why Why 问题 WW分析之前要做的事(a) 理解问题 ,完全抓住事实(b) 搞懂有问题部位和功能的结构  要点(2)要完成WW分析，一定要通过从上一个W追踪现象来检查逻辑的正确性 要点 (3)关于以前的问题，用逆向思维检查是否所有的因素都被找到 (如这个因素不发生，上一个事件是否就不发生) WW分析时最重要的几点 检查 检查 设备突然停了 螺 线管没电压 线圈烧坏了 更换线圈和螺线管 现象(结果) 电磁阀不工作 原因 检查 采取行动 原因 原因 第一步 第二步 现象(结果) 现象(结果) 确认故障的位置 如果只是换部件的话，线圈会再次被烧坏 持续地分析直到线圈被烧的 根源被找到被理解 Why 非 Where 创建鱼骨图 创建鱼骨图的步骤和注意事项 创建鱼骨图的步骤和注意事项 故障停机 人 法 机 料 齿轮箱的震动未处理 设备插电源后不必要的移动 马达的防尘罩不见了 机器的仪表盘损坏了 部品备件没有更换 设备没有预热 材料上有灰尘 材料被腐蚀 材料上的污物难于清除 材料尺寸规格有偏差 员工未按照作业指导书操作 操作员未及时发觉报警信号 设备维护技能不高 操作员未及时对设备进行润滑 材料硬度偏差 手动操作导致马达过载 鱼骨图和4M PDCA 循环 质量管理专家戴明博士提出，又名戴明圆环 公 司 运 作 A 行动 P 计划 检查 C 实施 D 前进 * *