重症病人营养指南汇总.ppt

重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM  背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2－3天以上的，不含临时观察者 由ASPEN与SCCM联合指定 推荐等级和证据分类 2009 ASPEN/SCCM特点 对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间 一、关于开始肠内喂养 1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学） 应对以下项目评估（E 级） ： 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能 2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级） 3、 对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级）? 4、应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级），应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） 5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级） ?6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级） ?7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养： 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C 级） 如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级） ?二、什么时候开始PN？ ?1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级） 对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级） 2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） 3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN，则可在极特殊的情况下进行 PN： 如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级） 术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级） 4、疗程 ≤5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程 ≥7天 时才应当开始 PN（B 级） 三、关于肠内营养的剂量 ?1、应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标（定义为能量需求）（C 级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确 能量需求的估计 ?2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标热卡，从而发挥 EN 的优点（C 级） ?3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级） 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级） 4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估 由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白 对于 BMI ≥ 30 的病人，蛋白需求应为 1.2–2.0 g/kg 实际体重/天，而烧伤或多发创伤病人可能更高（E 级） 5、对肥胖的重症病病人 如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E 级） 推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养 对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%， 或11–14kcal/kg实际体重/天 或22–25 kcal/kg理想体重/天 BMI 30-40者蛋白入量应 ≥ 2.0 g/kg 理想体重/天 BMI ≥ 40者的蛋白入量应 ≥ 2.5 g/kg 理想体重/天（D 级） ?四、关于EN耐受性和充分性的监测 ?1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始 EN（E 级） ?2、应当监测病人对 EN 的耐受性（E 级） 根据病人疼痛和/或腹胀的主诉 体格检查， 排气排便， 腹部影像学检查结果确定 应当避免不恰当终止 EN（E 级），胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B 级） 在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁