休克的诊治教程.ppt

休克的诊治 2013-11-09 休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。 休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。 休克的概念 休克的分类 休克的分类 ①低容量性休克：因各种原因导致的病人血容量不足是这类休克的主要病理生理改变，如失血性休克和创伤性休克； ②分布性休克：基本机制为血管收缩舒张功能异常。临床上大致可分为2种。一种主要表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量相对不足，常见原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量等；另一种是以体循环阻力减低为主要表现，导致血液重新分布，主要由感染性休克所致。感染性休克是分布性休克的主要类型，也见于过敏性休克和神经源性休克。 ③心源性休克：心脏本身因素不能泵出足够输出血量而导致组织灌注减少，见于心肌梗死、心律失常、心肌病等； ④心外阻塞性休克：这类休克存在导致心脏流出、流入通道梗阻的各种原因，影响血流回流和心脏射血，如心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸，颈静脉怒张是最主要特点，CVP的升高和降低与梗阻部位相关，手术解除梗阻后血压可迅速恢复。 原 始病 因 有效循环 血容量↓ 微循环缺 血 微循环淤 滞 微循环衰 竭 细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压 失代偿性低血压 顽固性低血压 MOF 休克Ⅰ期 休克Ⅱ期 休克Ⅲ期 病理生理机制－分 期 休克严重程度的估计 临床表现 轻度 中度 重度 一看 神志及表情 唇颊肤色 Cap充盈时间 清醒,稍激动 正常或苍白 稍长 烦燥 口喝、苍白 延长 淡漠,模糊,昏迷 灰暗,微发绀 显著延长 二摸 四肢浅静脉 轻度收缩 显著萎陷 萎陷如条索 脉搏 肢端温度 稍快,100 稍冷 100～120,细弱 肢端厥冷 120或摸不清 厥冷到膝肘,冰泠 三测压 动脉收缩压 稍高、正常或稍低。12Kpa 10.7～8.0Kpa 8kpa或测不出 脉压Kpa 2.7～4.0 1.35～2.7 1.35或测不清 四量尿 (毫升/小时) 30或正常 20 无尿 估计失血程度 20％以下 (800ml) 20~40%(800~1600ml) 40%以上(1600ml) 血 常 规 尿、便常规 凝血功能 实验室检查 血 生 化 各脏器功能 判断出凝血 判 断 肾功能 消化道出血 RBC/Hb测定：失血性休克诊断 WBC计数/分类:感染性休克诊断 休 克 诊 断 标 准 诊 断 1、有休克的病因 2、意识障碍 4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤压后再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜30ml/h或无尿 3、脉搏＞100次／分或不能触及 6、脉压＜20mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降30％ 5、收缩压＜80mmHg 凡符合①，以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。 鉴别诊断 关于体质性低血压、体位性低血压 1、体质性低血压：本病多见于体质瘦弱的女性，可有家族遗传史；病情缓慢而迁延，临床表现为头晕、头痛、视物昏花、心悸、气短、神疲乏力、失眠多梦及面色苍白等；患者血压长期低于正常值，如收缩压90mmHg，而无器质性病变和营养不良的表现。 2、体位性低血压：体位性低血压或直立性低血压，指体位由卧位变换为直立后3分钟内收缩压下降大于20mmHg，或舒张压下降大于10mmHg，伴或不伴症状。其发病率随年龄增长而增加，高血压、糖尿病人群中更多见，尤其是服用多种降压药的患者。体位性低血压是引起晕厥的常见原因之一。 治 疗－治疗原则 1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动 仰卧头低位 下肢抬高20°-30° 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度 2 3 4 治疗－一般措施（1） 5 留置导尿管 监测尿量 补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒 6 7 8 治疗－一般措施（2） 低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克 Cardiac shock 感染性休克 Septic shock 过敏性休克 Anaphylactic shock 神经源性休克 Neurogenic shock 各类休克特点及急救  低血容量休克 研究课题分级 标准 推荐级别 标准 Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 Ⅱ 小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴