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急诊中特殊问题的处理 【慢性咳嗽的诊治的新进展】 2006年美国胸科医师协会（ACCP）最新咳嗽诊治指南、列举了循证建议 一、咳嗽常见原因： （一）急性咳嗽分为威胁生命和非威胁生命 1、威胁生命：重症哮喘、肺炎、肺栓塞、心衰、COPD。 2、非威胁生命咳嗽：上、下呼吸道感染、慢性支气管炎、轻症哮喘、上气道咳嗽综合征。 （二）亚急性咳嗽：感染后咳嗽和非感染后咳嗽。前者主要有肺、气管炎、上气道综合征、哮喘、感冒后咳嗽。 （三）慢性咳嗽：主要有吸烟、服ACEI药，咳嗽变异型哮喘、CVA鼻后滴流综合征、PNDS；嗜酸细胞性支气管炎、EB胃食管区反流性咳嗽GERC\百日咳成人28%。 二、诊断中的检查： 1、询问病史。 2、X线胸片或CT。 3、通气肺功能；激发试验、诱导痰检。 4、耳鼻喉科、食道PH、支气管镜、IgE。 【低血糖问题】 一、生理 1、正常餐后很少＞8.3mmol/l，饥饿＜3.3mmol/l，如＜3.0mmol/l有征状，＜2.5mmol/l有中枢症状。 2、机体调节： ⑴ 当血糖降至4.6mmol/l胰岛素分泌减少。 ⑵ 降至3.8mmol/l时胰高血糖素、儿茶酚胺分泌增多，因此有人反应强烈时虽血糖低的不明显，但出汗、手颤、心慌明显。 ⑶ 3.7mmol/l时生长激素分泌增加。 ⑷ 3.2mmol/l时糖皮质激素增加。 二、临床低血糖危害： 1、远大于高血糖可急性致死（有些死刑）。 2、可留永久功能障碍、脑瘫、痴呆（安徽双胞胎）。 3、一过性意识障碍：抽搐、昏迷、淡忘、狂躁、谵妄、偏瘫、老年女性意识不清、伴右侧偏瘫、三瘫。 三、分类： 1、空腹低血糖 ⑴ 内分泌性：①胰岛素及类胰岛素物过多；②生血糖激素缺乏：胰岛α细胞、垂体、肾上腺、甲状腺。 ⑵ 肝性：肝癌、肝炎、肝硬化、肝酶先天异常合成、糖元异常。 ⑶ 肾性：肾性糖尿；肾衰。 ⑷ 过度消耗或摄入不足：发热、泻吐、运动过量；妊娠；吸收不良。 ⑸ 自身免疫、败血症、酮症。 反复低血糖发作多为器质性病变。其中胰岛β细胞瘤单个占80%、多个占10%、恶性占10%。垂体病变所致低血糖常表现多个靶腺体功能低下。 2、反应性低血糖 （1）特发性餐后低血糖：占70%。 ① 自觉症状明显、半小时后自然恢复。 ② 延长糖耐量试验：空腹及第1小时正常，2—3小时低，以后恢复正常。 ③ 饥饿试验耐受好。 ④ 胰岛素水平与糖比值正常。 ⑤ 对低糖高蛋白饮食有效。 ⑥ 无糖尿病及胃肠手术史。 （2）营养性低血糖 ① 有胃肠切除手术史。 ② 有餐后低血糖症状。 ③ OGTT曲线延迟。 ④ 低糖高蛋白，少量、慢吃、多次进餐法有效。 （3）2型糖尿病或糖耐量受损伴低血糖 ① 空腹血糖多正常。 ② OGTT前2小时类似糖耐量受损，但3-5小时却＜2.8mmol/L。 ③ 多伴肥胖及家族糖尿病史。 3、药物性低血糖：20余种药物可致低血糖；情况复杂常较严重、持续时间长、后果差、甚至可致死亡，个体反应差别大，药物间相互作用复杂。常见有 ⑴ 胰岛素：常与剂量剂型、时间、机体状态、饮酒、服用其它药物有关。胰岛素1支加入致死。 ⑵ 口服降糖药：老人易发、特别优降糖或合用缺乏监测。 ⑶ 水杨酸：大剂量4-6克/日特别与磺脲类合用 。 ⑷ 乙醇：消耗糖异生的NAP酶耗竭肝糖元，抑制生糖激素对低血糖的反应、特别在空腹饮酒时可引起酒精性低血糖死亡。 ⑸ 心得安、磺胺、对氨基茶磺酸、四环素。 【在心肺复苏过程中的六个H与五个T】 一、六个“H” Hypovolemia低血容量 ⑴ 心肌梗死、右室梗死。 ⑵ 感染休克。 ⑶ 老年人高热出汗。 ⑷ 血管扩张药（有机磷中毒+精神病+氯丙嗪）。 2、Hypoxia低氧血症 ⑴ 心脏原因、心衰、肺水肿。 ⑵ 呼吸道梗阻。 ⑶ 肺水肿：溺水。 3、Hydrogenion(acidosis)氢离子（酸中毒） ⑴ 血管活性药不起作用。 ⑵ 肌无力。 ⑶ 血压下降休克。 4、Hypo-/nyperkalemia低钾/高钾 ⑴ 肌无力麻痹.呼吸抑制——窒息死亡。 ⑵ 心律失常室颤。 ⑶ 高钾阻滞、停过缓、呼吸抑制、肾衰病人。 5、Hypoglycemia低血糖。 ⑴ 昏迷意识障碍先检查血糖。 ⑵ 安徽某医院.双胞胎事件。 6、Hypothermia低体温： 循环未恢复前一定要保温。 二、五个“T” Toxins毒素 病情难解释或难纠正、急骤恶化、不可阻挡要想到中毒。可能为：误服、自服、投毒。没有不可能只有想不到。 ⑴ 某县1小孩上学，在校门口发生抽搐。 ⑵ 某一家多人中毒。 ⑶ 齐二药在广东死9人。 2、Tamponade.cardiac心脏填塞 当出现脉快血压低、脉压小、颈静脉怒张、紫绀休克、补液后血压仍不升、肺内清晰。 ⑴ 40岁