化脓性骨髓炎介绍.ppt

骨与关节化脓性感染 枣庄市立医院 吴振嵩 概念：由化脓性细菌引起的骨组织（包括骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织）的感染 第一节 化脓性骨髓炎  感染途径： 血源性感染 创伤后感染 直接蔓延 病因：最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，乙型链球菌占第二位。 外部因素：细菌毒力较强、局部原发病灶处理不当； 内部因素：机体抵抗力下降。 一、急性血源性骨髓炎 病理：原发病灶细菌播散入血形成菌血症，菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内（该处血流缓慢容易使细菌停滞，儿童骨骺板附近的微小血管往往更为弯曲而成血管襻），所以儿童长骨干骺端为好发部位。基本病理变化是骨质的破坏与死骨形成，后期有新生骨形成骨性包壳，早期以破坏、坏死为主，后期以增生为主。 临床表现 儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见，往往有外伤史 起病急骤，有寒战、高热等症状 早期患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，拒绝活动，脓肿穿破骨皮质到骨膜下剧痛，穿破骨膜后，骨内压降低、疼痛减轻，但红肿、压痛更明显，邻近关节可有反应性积液，如整个骨干破坏可有病理性骨折 经3－4周急性期，脓肿穿破皮肤，疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，转入慢性期 临床检查 白细胞计数增高 血培养：寒战高热时抽血培养或初诊时每隔2小时抽血培养一次，共3次，可提高血培养的阳性率 局部分层穿刺：可明确诊断 影像学检查： X线检查：2周内往往无异常，如应用抗生素可延迟至一月左右 X线检查可有干骺区散在虫蛀样骨破坏，密质变薄，死骨，病理性骨折等表现 CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿 MRI：有早期诊断价值 ECT骨扫描：感染灶在发病48小时内即可显示核素浓集，对早期诊断有帮助 鉴别诊断 1. 急性蜂窝织炎和深部脓肿 2. 化脓性关节炎或风湿性关节炎 3. 尤文肉瘤或骨肉瘤 诊断： X线检查不能作为早期诊断依据 有下列表现应考虑急性骨髓炎 急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 该部位有一明显压痛区 白细胞和中性粒细胞增高 治疗 治疗原则 预防中毒性休克和并发多处感染，局部治疗应早，力争急性期治愈，防止死骨形成而转变成慢性骨髓炎，所以早期诊断和治疗是关键 治疗方法： 一、抗生素治疗：对疑有骨髓炎的病例立即开始足量抗生素治疗，5天内使用往往可以控制炎症，而5天后或对抗生素不敏感，都会影响疗效。抗生素应联合使用，待检出病菌后再做调整 用药后有以下几种情况：(1)在X线片有改变前全身及局部症状均消失，最好，说明骨脓肿形成前炎症已控制(2)在X线片出现改变后全身及局部症状消失，说明脓肿控制有吸收掉的可能。上两种情况不需手术，抗生素应用3～6周(3)全身症状消退，局部症状加剧：手术引流(4)全身及局部症状均不消退：手术 二、 手术治疗目的1、引流脓液，减少毒血症症状 2、阻止急性转变为慢性 手术方法： 1、钻孔引流 2、开窗减压 宜早，在抗生素治疗48－72小时仍不能控制局部症状时手术， 伤口的处理： 1、闭式灌洗引流 2、单纯闭式引流 3、伤口不缝，5～10天后延迟缝合 三．全身辅助治疗： 高热时降温，补液，补充热量 有贫血时可少量多次输新鲜血，以增加抵抗力 用清热解毒的中药 四．肢体制动：可作皮牵或石膏托制动 止痛 防止关节挛缩畸形 防止病理性骨折 并发症 （一）化脓性关节炎； （二）病理骨折 ； （三）肢体生长障碍，变短、变长、畸形生长等； （四）关节挛缩及强直； （五）骨折延迟愈合或骨不连； （六）以及关节活动受限等。 ? 急性化脓性骨髓炎的转归 ??? 1.经早期药物和支持疗法，炎症消退。病变吸收，不形成死骨，完全治愈没有遗患。 ??? 2.急性期未获得及时正确的治疗，可因严重的败血症或脓毒血症而死亡。 ??? 3.转为慢性化脓性骨髓炎，形成大块死骨，死腔，外有新骨，经一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能彻底消除病灶，常有复发。 ? 慢性血源性骨髓炎 病因： 急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变成 低毒性细菌感染，开始即表现为慢性 病理 1．死骨和死腔存在，死腔内充满着坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡其中，成为经久不愈的感染源 2．死骨包壳形成：骨膜受炎症刺激形成骨包壳，包壳上有多处开口向内与死腔相通，向外与窦道相通 3．窦道形成，周围有大量的炎性纤维瘢痕，局部血运不良，修复功能差，窦道反复开放、闭合，极少数病例长期刺激形成鳞状细胞癌 临床表现 肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢痕、窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩畸形 急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高1－2度，闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨 儿童因骨骺破坏，影响骨骼生长，使肢体短缩畸形 放射学表现：长管状骨增