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大连市劳动能力鉴定申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名： 此处粘贴 请填写每张表格仅能填写一项程度鉴定 □ 2.工伤复查鉴定（致残等级及生活自理障碍程度鉴定 □ 3.工伤职工工伤复发确认4.工伤职工 □ 5.因病非因工劳动能力丧失程度鉴定疾病名称） □ 6.用人单位或相关部门委托鉴定 □ 7.其他 。 申请主体确认相关部门鉴定申请的请加盖公章工伤职工或其近亲属申请的请签字确认主体印章或签字确认 签字：___________________________________________ 以下内容由鉴定中心工作人员填写：信息签章： ：签章： 现场查体： ： ： 专家组意见： 1.经鉴定符合 ； 生活自理障碍程度符合 （完全、大部分、部分）生活自理障碍，需护理项： □ 进食 □ 翻身 □ 大、小便 □ 穿衣、洗漱 □ 自主行动 停工留薪期确认：自之日起 日停工留薪期； 医疗依赖程度符合 鉴定专家组签名： 鉴定日期： 初审通过：：：： 2