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海淀区产学研合作示范基地资助申请书 申报单位:（盖章） 合作高校、研究机构：（盖章） 负 责 人: 联系电话：　　 　　　 手　　机：　　　　　　 Email: 联 系 人: 联系电话：　　 　　　 手　　机：　　　　　　 Email: 通讯地址: 邮政编码: 负责人签字： 填报日期： 年 月 日 中关村科技园区海淀园管理委员会制填表说明 一、本申请书的适用范围 符合《海淀区促进企业创新发展支持办法》相关规定的产学研合作示范基地单位，就《海淀区促进企业创新发展支持办法》及《2012年度海淀区促进企业创新发展专项资金申报指南》相关条款规定，提出申请。过去5年内已经认定为海淀区合作示范基地、并获得相应资金支持的单位不得提出申请。 二、填写要求 1.申请书各项内容应确保提交申请材料的客观真实。 2.申请书各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。 三、指标说明 1．企业注册类型：应根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的《关于划分企业登记注册类型的规定》按本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写。 2．职工总数：指企业正式聘用的职工人数。 3．项目名称：申请资助项目的正式批复名称。 四、数据要求 表中数据如没有特别说明，均指2011年1月1日至2011年12月31日止数据。 五、申报材料清单 产学研合作示范基地申请书、营业执照、税务登记证、2011财务报表、审计报告、产学研合作协议、产学研合作项目合同、经具有资质的中介机构鉴证的企业会计年度研究开发费用情况表研究开发活动说明一、申报单位基本情况 申报单位名称 组织机构代码 企业登记注册类型 税务登记证号 成立时间 注册资金 共 万元； 其中货币出资 万元，实物出资 万元，无形资产 万元 企业注册地址 通讯地址 邮 编 开户银行 帐 号 法定代表人 姓 名 职务 联系电话 E-mail 手机号码 联系人 姓 名 联系电话 传 真 E-mail 手机号码 职工总数 共 人；其中大学 人，硕士 人，博士 人。 股权结构 股东名称（前五位） 股东性质 （内／外） 出资金额 股权比例 入股时间 企业概况（300字） 经营范围 主导产品 近三年获奖情况（包括获得的各类国家级、市级和区级的项目立项及承担的重大课题） 经济效益指标（万元） 项目 2009年 2010年 2011年 2012年1－6月 本年预计 总收入 其中销售收入 其中技术性收入 出口创汇 应缴税金 退 税 实际缴税 研发支出 净利润 人均创利 利润率 总资产 净资产 净资产收益率 资产负债率 主要项目/产品 时间 产量（单位） 销售量（单位） 销售收入 利 润 一： 2011年 2012年1-3月 二： 2011年 2012年1-3月 三： 2011年 2012年1-3月 四： 2011年 2012年1-3月 二、产学研合作示范基地申请书 产学研合作企业名称 产学研合作高校或科研单位名称 1. 2. 是否建立院士专家工作站、博士后科研工作站、 研发中心（或企业技术中心） 来自合作单位的研发人员情况 总人数（人） 其中院士（人） 其他（人） （一）简述申请