CRRT上机及撤机规范精要.pptxVIP

CRRT上机及撤机规范 血液透析的发展史 历史学家称最早的透析是在古罗马皇帝的浴池。在那里四周用大理石铸造，池水沸腾充满蒸汽，那些患尿毒症的人们在浴池里通过出汗和蒸气浴使体内的毒素和水分清除到池水中。在人们寻求有效的透析方法的过程中，由于毒素和水分地逐渐堆积，无数的尿毒症病人死亡了。通常他们会静悄悄地死在家里，有人称之为“dropsy”（浮肿而死）。 1854年，苏格兰的化学家Thomas Graham利用牛的膀胱膜做为过滤分子的膜。在以后的近一个世纪里，科学家们遍寻可以作为半透膜使用的能够过滤水分和毒素同时又不容易破坏的材料。 现代透析机之父 1943年，被公认为现代透析机之父的荷兰Groningen大学的年轻医生WilliamKolff。为了得到制造透析器必须的材料，他冒着生命危险伪造文书，制造了第一个现代鼓膜透析机。在其后的10年里，这个技术一直被作为全球的临床标准。Kloff的透析机非常简陋，他 应用的是一个巨大的木条制成的旋转 的鼓膜，缠绕了30～40米醋酸纤维素 膜，然后放到一个巨大的透析液缸里。 20世纪60年代初，GeorgeSchreine医生的战地诊室成为第一个为慢性肾衰竭病人提供中心透析的地方。他的动静脉分流装置使血液持续流出体外循环往复，使长时间透析成为可能。纤维素膜的 产生更促进了透析治疗在 全世界开展。 传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一 血液净化标准操作规程（2010 版） CRRT的优点 血液动力学稳定 保持稳定的MＡP和有效肾灌注 保持颅内压稳定，保持良好脑血流灌注 有效平稳保持重症患者水、电介质和酸碱平衡 清除较大分子毒素及炎症介质。对败血症和MODS有潜在优势 维持内环境稳定，生物相容性好 CRRT的缺点 通路和滤器内凝血，需持续抗凝 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除 肝素抗凝虽然可降低凝血风险，但同时可增加出血和肝素相关性血小板减少的风险 即使枸缘酸抗凝也增加CRRT的操作复杂性和代谢并发症的可能性 价格较昂贵 CRRT规范化治疗 CRRT的应用 CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。 CRRT的肾性适应症 急性肾衰竭的RRT 重危患者ARF合并以下情况 血液动力学不稳定 液体负荷过重 高分解代谢状态 脑水肿 营养支持或需大量输液 清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS） CRRT的肾性适应症 慢性肾衰竭合并严重并发症 血液动力学不稳定 液体负荷过重，充血性心衰 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变 CRRT的非肾性适应症 各种中毒 急性肝衰竭 CVVH＋血浆置换 严重水、电介质、酸碱失衡（HD/HDF) 严重水中毒（SCUF） 高钾、重度血钠异常（HD/HF) 乳酸性酸中度(HDF) 挤压综合征和横纹肌溶解综合征 CVVH，CVVHDF/血浆置换 急性重症胰腺炎(CVVHDF) CRRT的非肾性适应症 SIRS、Sepsis、MODS 清除炎症介质（对流和吸附），抑制炎症反应：CVVH/CVVHDF ARDS：清除炎症介质，减轻肺水肿CVVH/CVVHDF 心肺手术：SCUF/CVVH 血液稀释、液体过负荷、炎症反应激活，导致组织水肿，心肺功能不良 充血性心衰：SCUF ?有效清除水钠潴留 有效血容量??交感、RAS?，血管加压素释放? 肾小管钠重吸收? ?液体过负荷，组织水肿 开始CRRT的时机 治疗时机对生存率的影响 CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率 Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco Bellomo study. Lancet. july 00 急性肾功能障碍的RIFLE标准基于2项指标（GFR和UO） GFR 标准* 尿量标准 R危险 肌酐增加量 x 1.5 或 GFR减少量 25% UO ,0.5ml/kg/hr x 6 小时 I损伤 肌酐增加量 x 2或 GFR减少量 50% UO 0.5 ml/kg/hr x 12 小时 F衰竭 肌酐增加量 x 3或