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北京大学第一医院临床研究伦理委员会 审查申请书（首次申请） 项目名称： 研究科室： 研究类别： 【研究人员】 项目负责人： 职称： 联系电话： 邮箱： 项目联系人： 职称： 联系电话： 邮箱： 项目参加者：（可根据项目情况增加） 姓名： 职称： 分工： 姓名： 职称： 分工： 姓名： 职称： 分工： 【合作单位】（可根据项目情况增加） 单位名称： 项目负责人： 联系电话： 邮箱： 【项目信息】 研究时间： 年 月 至 年 月 资助来源： 联系人： 联系方式： 涉及人类遗传资源采集（遗传家系）/国际合作/出口出境： □ 是 □ 否 【审查资料】 □ 研究方案 （版本号： 版本日期： ） □ 知情同意书（版本号： 版本日期： ） □ 病例报告表（版本号： 版本日期： ） □ 其他资料： 【研究简介】 请简要介绍研究目的、研究方法、样本量、研究人群及研究过程。 【声明签字】 声明 我保证以上信息真实准确，并负责该项目全过程中的质量保证，承诺该项目数据真实可靠，操作规范，符合涉及人的研究伦理要求。如有失实，愿意承担相关责任。 项目负责人签名： 日期： 科室主任签名： 日期： 项目联系人签名： 日期： 【审查方式】 审查方式：□ 会议审查 □ 通讯审查 编号： 受理人签字： 日期： 填表说明： 1.此申请表适用于递交