为恭纪念医院护理教育奖助学金申请暨审核表.docVIP

為恭紀念醫院護理教育獎助學金申請暨審核表 編號： 申請日期：　 年　 月　 日 基本資料 學生姓名 性別 □男 □女 （務必貼一張二吋照片） 出生日期 年 月 日 身分證 字號 家 長 姓 名 與申請人之關係 聯絡電話 學生行動電話 設籍地 □獅潭 □南庄 □三灣 □泰安 □造橋 家長行動電話 通訊地址 戶籍地址 電子信箱 學生： 家長： 檢附文件 □1.申請表一份 照片務必貼上，否則不予受理 。 □2.低收入戶或中低收入戶證明文件 指由鄉、鎮、市、區公所依法令規定所核發的正式文件；村、里長開具之清寒證明，並不適用 。 □3.導師訪談紀錄 □4.自傳一份 需500字以上 ，表格請依照制定格式填寫，內容如有提及才藝或比賽，請附上相關證明影本。 □5.戶籍謄本或戶口名簿影本一份。 □6.仁德醫護管理專科學校護理科錄取證明 限新生申請時需檢附 。 以上若有偽造或提供不實證件經查屬實者，申請人自願繳回已領之獎助學金，並自負法責任。 申請人簽章：___________ 備註 1.繳交附件時，請依附件順序排列，並用釘書機裝訂於左上角。 2.申請文件請郵寄至「35159苗栗縣頭份市信義路128號為恭紀念醫院社會工作課收」，請註明「申請護理教育獎助學金」。 3.申請期間：依當年度公告期限內為準，以郵戳為 導師訪談紀錄 請導師述明學生家庭及經濟狀