恶性室性心律失常的药物治疗-王景峰教程方案.ppt

恶性室性心律失常的药物治疗 胺碘酮的临床应用 中山大学附属第二医院 王景峰 抗心律失常药物分类及应用 胺碘酮的概述 胺碘酮的适应症 胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用　 －心肌梗死合并心律失常 　 －心衰合并心律失常 　 －威胁生命的室速,室颤 胺碘酮在心肺复苏中的应用 －血流动力学稳定的宽QRS心动过速 －多形性室性心动过速 －室颤/无脉搏的室性心动过速 胺碘酮的用法用量 I类药物： 以奎尼丁为代表，抑制快通道钠离子内流 Ia类： 延长动作电位时程,以奎尼丁为代表 Ib类： 缩短动作电位时程,以利多卡因和慢心律为代表 Ic类： 对动作电位影响极小或无影响,以心律平为代表 II类药物： 以心得安为代表，β肾上腺受体阻滞剂 III类药物：以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和 有效不应期 IV类药物：以异搏定为代表，阻滞钙离子通道 抗心律失常药物的应用 I类药物： Ia类：动作电位延长,心肌反应性降低; 广谱抗心律失常药,但主要用于房扑,房颤 Ib类：动作电位缩短,心肌反应性恢复; 主要用于室性心律失常 Ic类：强力Na-通道的阻滞作用; 适用于室性心律失常和室上性心律失常 II类药物: 抗交感神经作用; 主要用于室性心律失常和交感N兴奋导致心动过速 III类药物：延长整个动作电位时程; 主要用于室性,室上性,交界性,和预激综合症的心律失常.广谱, 安全,高效的抗心律失常药 IV类药物：拮抗Ca2-缓慢内流; 主要用于室上性心律失常 抗心律失常药物应用 1989-1991年,CAST试验后心律失常治疗观念转变： －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率 －－通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学 －－消除由心律失常引起的症状 药物控制心律失常的有效性 安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性 远期预后影响 胺碘酮概述 RR间期延长 PR间期延长 QT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55s QRS波通常不增宽 可出现独特的分裂双峰T波 胺碘酮的适应症 在下列适应征中首选胺碘酮： 心肌梗死后心律失常 心力衰竭合并的心律失常 房颤、房扑的转律和窦律的维持 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用　 －心肌梗死合并心律失常 　－心衰合并心律失常 　－威胁生命的室速室颤 1.心肌梗死合并心律失常 研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影响 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究 研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40％的患者随机 分成二组： －胺碘酮组：743名 －安慰剂组：743名 研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天,14天，然后400毫克/天,14周 胺碘酮维持量：200毫克/天 随访时间：2年 结 果 胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35％ 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速 I类： 1.持续(超过30秒或引起血流动力学障碍)多形性室速应给予非同步电复律,第一次放电的单向波能量应为200J,若不成功,第二次应给200~300J,若不成功,第三次应给360J.(证据等级:B) 2.持续单形性VT伴有心绞痛,肺水肿或低血压(血压低于90mmHg)应给予同步电复律,第一次放电的单向波能量应为100J.若不成功需增加放电能量.若血流动力学能耐受可以短暂麻醉.(证据等级:B) 3.持续性单形性VT不伴有心绞痛,肺水肿或低血压(血压低于90mmHg)应给予: a.胺碘酮:150mg推注10分钟(相当剂量5mg/kg);若需要可每10~15min后再用150mg.其它可选择的用药方案:360mg滴注6小时(1mg/min),其后的18小时续以540mg滴注(0.5mg/min).累计总量,包括在心脏骤停时的用量,24小时内不超过2.2g.(证据等级:B) b.同步电复律,第一次单向波能量应为50J(必须短暂麻醉).(证据等级:B) 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南 持续室速 Ⅱa类 1.合理治疗顽固性多形性VT可采取以下措施: a.强化抗心肌缺血和降低交感兴奋性的治疗,包括应用β-受体阻断剂,主动脉内球囊反搏以及考虑紧急PCI/CABG术.(证据等级:B) b.积极调整电解质水平使血钾浓度大于4.0m