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儿科高级生命支持相关知识在临床的应用 射洪县人民医院儿科 王欣 主任医师 目 录 基本生命支持 心肺复苏 胸外按压与人 工呼吸比例 CAB 过去是ABC 现在是CAB(CPR).如果患者无反应，无呼吸（或仅有喘息)，开始CPR。 心肺复苏时胸外按压与人工呼吸比例：单人时：成人、婴幼儿均是30:2,。双人时：成人30:2，儿童15:2.。（新生儿3:1） 呼吸衰竭的临床识别 诊断急性呼吸衰竭主要根据临床表现和PH值进行评估。 呼吸衰竭的临床特点是没有足够的通气和氧和。发生呼吸衰竭前有一个代偿期，病人通过增加呼吸频率（气促）、或呼吸深度（呼吸深快）来维持足够的气体交换，即出现呼吸作功增加（呼吸窘迫）——以呼吸困难、呻吟、气促、鼻翼扇动、三凹征、心动过速为特点。之后呼吸无力、慢而不规则，是呼吸的临终表现。 如果给呼吸窘迫的患儿吸氧等初始治疗，病情不能改善或进一步恶化，则呼吸衰竭可能已经存在。需要更进一步的治疗。 休克的识别 休克的病因分类 a）低血容量性休克 b）心源性休克 c）容量分布异常性休克 d）梗阻性休克 休克的判断 通过对全身灌注评估进行。在影响心输出量或受心输出量影响的因素中，只有心率和血压容易测得。心搏量和体循环阻力必须通过检查脉搏质量和评估组织灌注情况来间接判断。 a）心率 b）血压 c）体循环（脉搏评估、皮肤、脑、肾） 休克是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征。 休克的病因分类 由于血循环中出现阻塞而致血容量下降造成。 低血容量性休克 是全世界儿童休克的主要类型，通常由脱水或出血引起。 容量分布异常休克 心源性休克 梗阻性休克 特点是血容量分布不恰当。如过敏性、神经源性、脓毒性休克—全身血管扩张。烧伤—血管外液体转移。 特征是心肌功能不全，限制了心输出量 休克的分型 代偿性休克 失代偿休克 A B 虽然病人可以有组织和器官灌注不良体征（如乳酸血症，少尿，意识水平改变，但血压是正常的。 血压下降 休克的判断 通过对全身灌注评估进行。在影响心输出量或受心输出量影响的因素中，只有心率和血压容易测得。心搏量和体循环阻力必须通过检查脉搏质量和评估组织灌注情况来间接判断。 体循环灌注 当心输出量降低时，（休克患儿大多半低心输出量，脓毒性、过敏性休克可以是高输出量，但因输出容量分布不匀，有些组织血管床灌注仍不够）皮肤从外周开始变凉（指趾端），然后向近心端扩展。毛细血管再充盈时间延长（大于2秒）（发热或环境寒冷均可致毛细血管再充盈时间延长）。皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周皮肤青紫表明皮肤灌注差。但有时候新生儿和多血症患儿肢端发绀可以是正常现象。 尿量：正常小儿平均尿量1-2ml/小时.Kg。灌注不足时尿量减少。 当心输出量降低时，脉压变窄，脉搏变纤细，最终不能感觉到。相反，早期脓毒性休克可呈高心排状态，脉压增宽，洪脉。中央脉搏搏动消失消失是临终体征，应当作心跳停止处理。 脑灌注降低时可表现为意识障碍、肌张力消失、惊厥、瞳孔散大。2个月以上正常婴儿应能注视父母的脸部，如果不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全表现，对痛刺激无反应也是脑灌注不足体征。小儿意识从正常到减退可分为A(清醒）V（对声音有反应）P（对疼痛有反应）U（无反应） 脉搏评估 皮肤 肾脏 体循环灌注 脑 心功能衰竭 心肺功能衰竭 心肺功能衰竭 休克的治疗 1、观察、评估、决定处理措施 休克的体征： 皮肤花纹或苍白、皮肤湿冷，外周脉搏搏动减弱，毛细血管再充盈时间延长（在正常环境温度下），意识改变、尿少，即使血压正常，也有可能存在休克。在休克患儿初使复苏期间，容量的补充往往是不足够的，因此必须持续容量输入直至休克体征消失。 年 龄 收缩压（mmHg） 足月儿（0-28天） 60 婴儿（1-12月） 70 儿童（1-10岁） 70+年龄（年）x2 儿童（10岁） 90 不同年龄低血压值（收缩压 百分位） 2、液体复苏 目的 液体的 选择 1）恢复低血容量休克患儿的有效循环容量。2）恢复失血性休克病人的携氧能力。3）纠正代谢紊乱。 扩容液----所有类型的休克在最初治疗时均需考虑容量输入。 液体选择 首选晶体液如乳酸林格液、生理盐水 复苏液体 能有效低扩充血容量和纠正纳的缺失，但只能暂时扩充血管内（循环）容量，因为只有1/4的等渗晶体溶液能维持在循环血管内数分钟以上，因此必须输注大量的晶体溶液（可能4--5倍的缺失量）才能恢复血容量。在健康儿快速输入这些溶液能耐受，但在危重患儿如伴有基础心