房性心动过速伴房室传导交替下传的文教程方案.ppt

3.文氏型房室传导阻滞常伴发一些现象，这里主要讨论伴心室内差异性传导和逸搏干扰。 （1）伴心室内差异传导： 文氏周期中第2个心搏最长，易发生心室内差异性传导呈束支阻滞型QRS波群，这是因为其发生在长周期后，符合长-短-长周期条件（图1A）。 需与快心率依赖性束支传导阻滞鉴别，心室内差异传导是较早产生的激动因遇到心室内传导系统（束支、分支）不应期不一致时相，激动沿脱离不应期的束支或分支下传，呈未脱离不应期的束支或分支阻滞的宽大畸形QRS波群。 因长周期后束支不应期长且离散度大，所以长周期后较早出现的波动易出现心室内差异传导，但束支不应期无病理性延长，是一种生理现象。 而快心率依赖性束支传导阻滞不应期已有病理性延长，但仍小于P-P间期，所以基础心率表现不出，在提早出现或心率临界加快时出现束支传导阻滞。 与心室内差异传导鉴别： ①提早出现（排除室早）如发生在U波顶峰后，为快心率依赖性束支传导阻滞，反之为差异性传导； ②如连续出现频率＜150次/min，应视为不应期有病理性延长，＞150次/min为室内差异传导。 （2）伴逸搏干扰： 3:2文氏型房室传导阻滞易伴逸搏干扰形成3:1阻滞的伪像。 因文氏周期最后一个P波下传受阻形成长间期，当长于逸搏周期时即可出现交界区性（或室性）逸搏，将干扰下一个周期中第一个P波的下传，文氏周期中第二个P波才表现出下传心室（在逸搏后出现1次心室夺获），如果连续发生，即形成逸搏夺获二联律（图4）。 需与3:2文氏房室传导阻滞伴逸搏干扰（易误诊为3:1房室传导阻滞）鉴别，两者鉴别要点： ①在3:1房室传导阻滞前后记录到3:2文氏周期； ②加快心房率记录到3:2文氏周期均有助于两者鉴别。 最后，结合入院时心电图分析遇到的困惑，提醒大家在心电图描记和分析中一定要尽量排除干扰伪差，注意导联连接、走纸速度、定标电压，心律分析中要选P波清楚导联作一长描记。 这些是做好心电图分析和中断的前提，应引起重视。 本例患者应用洋地黄前的P波形态、频率与用药后相同，均为AT，用药后房室传导从3:2变为2～3:1，心室率减慢至75次/min，是洋地黄有效的表现。 此外，用药后宽大畸形的QRS波群减少，未出现室早，均不支持洋地黄中毒。 二、图1A心律失常诊断与鉴别诊断 1.图1A心律失常诊断 （1）P波分析 图1B已明确AT，Ⅱ导联P波负相，aVR正相，P-P间期0.34s （176次/min），用图1B的P-P间期仔细测量图1A，可找到与图1B形态和频率相同的P波，提示两者均为AT。 图1A 图1B 图1A因受肌电波干扰，P波难以辨认，致使入院时误认为房性或房室交界区逸搏心律伴一度房室传导阻滞。 （2）QRS波分析 图1A可见宽大畸形QRS波群提前规律出现，当不能明确其前相关P波时，易误认为间位性室早二联律。 结合图1B仔细测量发现其前均有与之有传导关系的P波，为室上性下传的QRS波群伴心室内差异传导。 （3）P波与QRS波群关系 确认P波后，可明确房室呈3:2传导，P-R间期逐波延长至脱落一次QRS波群，呈现典型文氏特点，见图1A长Ⅱ导联梯形图，可明确为AT伴3:2AVB。 本例患者心房率176/min，不考虑病理性AVB。 2.心律失常鉴别诊断 （1）图1A与房颤鉴别 图1A因有肌电干扰出现小锯齿波致等电位线消失，且R-R间期不规则，易误诊为房颤。 但仔细测量QRS波群可明确不规则中有规律，且在窄QRS波群前找到P波，可排除房颤。 （2）与室早二联律鉴别 图1A提前规律出现宽大畸形QRS波群因肌电干扰，入院时曾误诊为室早二联律。 室早与心室内差异性传导鉴别的关键是QRS波群前是否有与之传导有关的P波。 结合图1B找到与之有关的P波，是排除室早的可靠依据；且宽大畸形的QRS呈RBBB型，符合长-短周期规律，均支持心室内差异性传导。 （1）基础心室率： 室率较快者为室内差异性传导，室率较慢者为室性早搏。 （2）联律前周期： 联律前周期相对较长者，多为室内差异传导，因前周期长，其后不应期也长。 联律前周期较短者，为室性早搏。 （3）联律间期： 联律间期短而不固定者，为室内差异传导。 联律间期短而固定者，为室性早搏，多源性室性早搏联律间期不固定。 （4）畸形QRS时间： QRS时间≤0.12s者，为室内差异传导（少数可达0.14 S）。 QRS时间≥0.12s者，为室性早搏，可达0.14 S以上。 （5）畸形QRS形态： 呈右束支阻滞 （V1呈rsR型）者，多为室内差异传导；QRS波形多呈左束支阻滞者，为室性早搏。 （6）畸形QRS易变性： 畸形QRS易变性较大者，为室内差异传导；畸形QRS易变性较小者或无明显变化者，为室性早搏。 （7）畸形QRS起始向量： 畸形QRS起始向量与正常QRS相同者，为室内差异传导；不同者为室性早搏。