妇产科第20章教程方案.ppt

第二十章女性生殖器损伤性疾病 第一节 子宫脱垂 定义 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂. 子宫脱垂常伴有阴道前壁和(或)后壁脱垂。 【案例分析】 女性，58岁，阴道口脱出肿物已2年，休息时能回纳，近半个月来，经休息亦不能回纳，多年来大笑、咳嗽时有小便流出，有尿频，每次解尿量不多，有5次足月产史，妇科检查:会阴II度陈旧性破裂，阴道前壁有球形膨出，宫颈及部分宫体脱出阴道外，子宫略小，水平位，两侧附件未触及。 思考：1.此患者的诊断是什么？ 2.应采取的治疗措施是什么？ 3.此病如何预防？ 一、病因 （一）分娩损伤 分娩损伤是子宫脱垂的主要原因。 在分娩可造成骨盆底肌肉、筋膜和子宫韧带过度伸展，张力降低，甚至部分筋膜、子宫韧带及盆底肌肉受损，使其支持功能减弱或丧失，发生子宫脱垂； 分娩过后盆底组织张力未恢复，产妇过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，使未复旧的子宫不同程度的下移； 产妇多次分娩可增加盆底组织受损机会，使盆腔组织薄弱。　　 一、病因 （二）腹腔内压力增加 在上述病因基础上，患者长期参加重体力劳动、长期站立或负重、长期慢性咳嗽、排便困难、大量腹水或盆腹腔巨大肿瘤压迫，等均可增加腹压，引起子宫脱垂。 （三）营养不良 由于长期营养缺乏导致盆底组织发育不良或退行性变，致使子宫脱垂。 【考点链接】 有关子宫脱垂病因下列哪项不正确： A.分娩时盆底肌层及子宫韧带过度伸展、撕裂 B.产褥期过早体力劳动 C.产褥期过早性生活 D.长期腹压增加 E. 盆底组织先天发育不良或退行性变 答案：C。 解析：产褥期过早性生活易引起产褥感染及子宫复旧不良与子宫脱垂无关。 二 临床表现 （一）症状 Ⅰ度患者多无自觉症状。 Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感，劳动后更加明显。 Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，在平卧休息时块状物可自行还纳。严重者休息后块状物也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。 Ⅲ度患者多伴有Ⅲ度阴道前壁脱垂，容易出现尿潴留，还可发生压力性尿失禁。多数子宫脱垂患者，当大笑、剧烈咳嗽、用力时，腹腔压力突然增加，可引起尿液外溢。 （二）体征 三、临床分度 以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降最低点为分度标准。将子宫脱垂分为3度： 　　 I度： 轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，尚未达到处女膜缘。 重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。 Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内。 重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。 Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。 三、临床分度 四、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1.判断有无压力性尿失禁 嘱患者不解小便，取膀胱截石位，检查时先让病人咳嗽或迸气以增加腹压，观察有尿液自尿道口溢出则有压力性尿失禁（图20-2）。 四、诊断及鉴别诊断 2.妇科检查 首先在患者不用力情况下，注意观察阴道壁脱垂及子宫脱垂的情况，并注意有无会阴裂伤及程度。阴道内诊时应注意两侧肛提肌情况，确定肛提肌裂隙宽度，宫颈位置，然后明确子宫大小、位置及附件有无炎症或肿瘤。最后嘱患者运用腹压，使子宫脱出再进行扪诊，以确定子宫脱垂的程度。 （二）鉴别诊断 五．治疗 无症状者不需治疗。有症状者可采用保守治疗或手术治疗，治疗方案应个体化。 治疗以安全、简单和有效为原则。 （一）支持疗法 加强营养，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗长期腹压增加的疾病。 （二）非手术治疗 子宫脱垂较轻，无明显并发症，要求保留生育功能或年老体弱者，应考虑非手术治疗。 五．治疗 1.子宫托 常用喇叭形子宫托（图20-3）。简便、有效且经济。 （1）适应症： （2）禁忌症： （3）使用方法： 五．治疗 ①放托：选择大小适合的子宫托，先洗手，然后蹲下并两腿分开，一手握托柄，使托盘呈倾斜位进入阴道口内，然后将托柄边向内推、边向前旋转，直至托盘达宫颈。放妥后，托柄弯度朝前，正对耻骨弓后面； ②取托：以手指捏住托柄，上、下、左、右轻轻摇动，待负压消除后，向后外方向牵拉，即可从阴道内滑出。 ③子宫托应每天起床后放入，每晚睡前取出，洗净后备用。久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘；放置子宫托后应每3～6个月复查一次。 五．治疗 2. 盆底肌肉锻炼 增加盆底肌肉群张力，用于轻度子宫脱垂。 3. 补充雌激素 用于绝经后妇女。适当补充雌激素，增加肌肉筋膜组织张力。 五．治疗 （三）手术治疗 1.阴道前后壁修补术 适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂者。 2.阴道前后壁修补、主韧带